股方肌骨瓣移植聯合空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的療效分析

摘要：目的 探討帶蒂骨方肌骨瓣移植聯合空心加壓螺釘治療青壯年股骨頸骨折的臨床效果。方法 自2010年1月～2012年12月，我院收治21例青壯年股骨頸骨折患者，采用髖關節后外側切口，切開復位后用空心加壓螺釘固定以及移植帶蒂股方肌骨瓣治療。結果 21例患者均獲得隨訪，隨訪3～36個月（平均15.9個月），所有病例均達到骨性愈合。按Harris髖關節功能評分結合X線片情況：優12例，良6例，中2例，差1例，優良率達到85.7%。結論 股方肌骨瓣移植聯合空心加壓螺釘治療股骨頸骨折可有效防止骨不連，可在臨床上推廣應用。

關鍵詞：股方肌骨瓣移植；空心加壓螺釘；股骨頸骨折

股骨頸骨折是骨科的常見病及多發病，近些年來，隨著交通業、重工業及建筑業的發展，因高能量的損傷導致青壯年股骨頸骨折的發病率正逐步上升，由于股骨頸骨折傳統的內固定治療后常導致骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死[1]，常需行第二次手術治療，給患者帶來巨大的經濟損失和身體創傷，為避免這些嚴重的并發癥，我院自2010年1月～2012年12月，收治的青壯年股骨頸骨折21例，全部采用股方肌骨瓣移植聯合空心加壓螺釘治療，術后全部得到隨訪，隨訪為3～36個月，取得了滿意的療效，現匯報如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組21例病例中，年齡17～48歲，平均31.3歲，其中右髖12例，左髖9例。男15例，女6例；致傷原因：車禍傷為14例，墮落傷為5例，重壓傷為2例。骨折部位：頭下型8例，經頸型10例，基底型3例；骨折分型：GardenⅡ5例，Ⅲ型7例，Ⅳ型9例。手術時間：傷后3d～21d（平均8.9d）。

1.2方法 入院后予以行骨盆正位，髖關節正斜位，CT三維檢查。常規行脛骨結節骨牽引，手術為傷后3～21d，手術采用腰硬聯合麻醉，取健側臥位，手術入路為患髖后外側切口，分離臀大肌，切開髂脛束，內旋暴露外展肌群及股方肌，游離股方肌至股骨粗隆后側止點，注意保護股方肌肌腹，避免破壞血供，在股方肌止點四周用電刀切開骨膜約2cm×5cm大小，用擺鋸及骨刀鑿取厚約1.0cm長方形骨塊，用骨蠟于取骨處創面止血，將其余外旋股群切斷，向內拉開，顯露并切開關節囊，整復骨折達解剖對位后用3枚空心加壓螺釘行固定，骨折固定后于骨折遠端沿股骨頸長軸鑿一合適安置股方肌骨瓣的骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌入在股骨頸骨槽內，注意股方肌勿扭曲，為避免骨塊松動移位，可用兩枚普通螺釘將股方肌骨瓣固定于股骨粗隆部，C臂機透視下確認骨折斷端對位對線，沖洗傷口及修復關節囊，置負壓引流管，術后24～48h拔除，予以外展中立位制動2～4w，逐步行股四頭肌功能鍛煉及髖關節屈伸功能鍛煉，絕對臥床休息3個月，定期復查X線片及MRI，觀察骨折愈合情況及股骨頭是否有壞死，視有骨痂生長、髖關節活動無明顯疼痛扶雙拐下地不負重，6～9個月可扶單拐并逐步負重。

1.3術后處理及隨訪 患肢置于外展30°中立位，術后第2d在床上行股四頭肌等長收縮鍛煉。2w后被動活動髖關節功能鍛煉，3 個月內禁止下地，視X 線結果3 個月后扶拐逐步負重行走。術后6 個月內，每月隨訪1次； 術后6個月以上，每3個月隨訪1次；2年以上每6個月或1年隨訪1次。復查內容包括癥狀體征和X線檢查。

1.4評定標準 按Harris髖關節功能評分結合X線片情況：優：無疼痛，髖關節功能正常，行走和肌力正常，X 線片示骨折解剖復位愈合；良：偶爾或輕微疼痛，髖關節功能輕度受限，無跛行，X 線片示骨折延期愈合；中：行走后髖關節疼痛明顯，輕度跛行，X線片示骨折延期愈合，有早期股骨頭壞死表現；差：髖關節疼痛伴有中度或嚴重關節功能受限，跛行，X 線片示骨折不愈合， 股骨頭缺血壞死。

2結果

本組21例均獲隨訪，隨訪時間為3～36個月，平均15.9個月，骨折全部愈合，其中2例因未遵醫囑早期下地致髖外翻畸形，2例取除內固定后出現延遲性股骨頭壞死，另3例骨折愈合良好但患肢有輕度跛行，按本文評定標準，其中優12例，良6例，優良率為85.7%，術后無下肢深靜脈栓塞 切口感染及內固定松動、斷裂等并發癥發生。

3討論

3.1青壯年股骨頸骨折特點 青壯年股骨頸的骨質堅韌，股骨頸骨折常因高能量損傷或強大暴力所致，髖關節周圍軟組織伴有嚴重損傷，因骨折的斷端錯位導致髓內血供的中斷，股骨頭的血運破壞嚴重，據文獻報道股骨頸骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率高達57%和86%[2]，有文章顯示其均高于老年人[3]，雖然人工關節置換技術趨于成熟，但磨損松動下沉及翻修等遠期并發癥仍未得到很好解決，對于GardenⅠⅡ型骨折多數學者主張閉合復位空心釘內固定以減少人為的對股骨頭血供的破壞，雖然取得了較好的效果[4]，但 對于GardenⅢ Ⅳ型，股骨頭的血供已嚴重破壞，如果單純使用閉合復位，股骨頭缺血壞死率將更高，而切開復位內固定治療現已基本形成共識[5]。所以對于如何能促進骨折早期愈合，降低壞死率，對醫生來說，面臨著巨大的挑戰。

3.2空心加壓螺釘特點 目前青壯年股骨頸骨折多采用3枚空心加壓螺釘固定，在股骨頸中呈倒等腰三角形分布的三維立體結構符合生物力學原理，其抗旋轉、抗剪力、抗彎力好，空心釘各螺紋之間自動加壓及螺桿部分可滑動以達到動力加壓作用，能滿足股骨頸應力復雜的要求[6]，高金偉[7]通過研究指出空心螺釘對骨及骨髓血管損傷小，穩定性好。另外鉆孔及螺釘空心結構可避免骨內高壓利于股骨頭血運重建，大大提高了股骨頸骨折的愈合率，危杰[8]等報道空心加壓螺釘內固定后股骨頸骨折愈合率達空心加壓螺釘對股骨頭有減壓作用 避免了骨內高壓可緩解疼痛促進骨愈合對減少股骨頭壞死有一定作用 是目前治療股骨頸骨折的優良內固定材料。

3.3股方肌骨瓣特點 股方肌血供主要為旋股內動脈外支供血，血供豐富，股方肌肌蒂較長較粗，就近取材，容易轉位，避免肌蒂血管扭曲而損傷肌骨瓣的血供，充足的血供給骨折斷端帶來了額外的血源，不僅有利于骨愈合，還有利于股骨頭血運的改善；且帶血管蒂骨瓣移植具有填充骨缺損與供血雙重作用，有效降低術后股骨頭壞死及骨不連并發癥發生率。

綜上所述，股方肌骨瓣移植聯合空心加壓螺釘治療股骨頸骨折主要適用于中青年及不宜行人工關節置換術的患者，該術式操作較簡單，手術費用少、血供破壞小，術后恢復快，能明顯改善股骨頭血供，可早期下地不負重活動，可有效提高骨折愈合率及減少降低股骨頭缺血壞死率、延緩髖關節置換的時間，是值得推廣的臨床治療方案。

參考文獻：

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編輯/申磊