經陰道彩超對子宮瘢痕妊娠的臨床應用價值

摘要：目的 探討經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產術后子宮下段瘢痕妊娠的臨床應用價值及優越性。方法 對最終經臨床確診為子宮瘢痕妊娠的14例患者的常規超聲表現及彩色多普勒超聲聲像圖進行回顧性分析。結果 14例患者中經陰道彩超對子宮瘢痕妊娠的超聲診斷符合率為100%；經腹多普勒超聲檢查確診11例，診斷符合率 78.6%。兩種超聲診斷方法的正確診斷符合率采用檢驗做比較，P值<0.05，差異有統計學意義。結論 經陰道彩超檢查子宮瘢痕妊娠有較典型的二維聲像圖特點及彩色多普勒血流成像特征，是目前診斷子宮瘢痕妊娠的首選檢查方法，為臨床早期診斷、早期治療提供重要的診斷依據。

關鍵詞：經陰道彩色多普勒超聲；子宮瘢痕妊娠；超聲診斷

隨著臨床剖宮產數量的增多，臨床上出現了很多剖宮產帶來的新的并發癥，其中剖宮產術后子宮瘢痕妊娠就是剖宮產的遠期并發癥之一。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP） 是指孕囊或胚囊著床于既往剖宮產術后子宮瘢痕處。它的危害性較大，存在子宮破裂和無法控制的陰道大出血的風險，嚴重時可危及患者生命。本文回顧性分析近年來在我院確診為子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料及超聲聲像圖特征，探討經陰道彩超在子宮瘢痕妊娠診斷中的臨床應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年9月在我院確診為剖宮產術后瘢痕妊娠共14例患者，年齡24～37歲，平均29.5歲。14例患者均有停經史，均有陰道流血等臨床癥狀。

1.2 儀器與方法 使用SIEMENS X300彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～5.5MHz，陰道探頭頻率為10～12MHz。經腹部行彩色超聲檢查（TAS）時，患者適度充盈膀胱，取仰臥位，在下腹部多切面掃查，觀察子宮下段結構、宮頸結構、病灶大小、位置、形態、回聲、血供、孕囊的著床情況及與子宮切口的位置關系。經陰道檢查時（TVS）囑患者排空尿液，采用膀胱截石位，行多切面掃查。以彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging， CDFI）檢查觀察妊娠囊周圍血流供應情況。

1.3統計學分析 兩種檢查方法診斷率采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義標準。

2結果

2.1經陰道多普勒超聲與經腹超聲診斷符合率的比較，14例患者治療前均行彩色多普勒超聲檢查，其中經陰道多普勒超聲檢查確診14例，診斷符合率100%；經腹多普勒超聲檢查確診11例，診斷符合率 78.6%。

兩種超聲診斷方法的正確診斷符合率采用檢驗做比較，P值<0.05，差異有統計學意義。

2.2本組共14例剖宮產子宮瘢痕妊娠的患者，根據其超聲表現分為兩類①瘢痕處肌層內孕囊型：于子宮前壁下段瘢痕處肌層內可見完整的孕囊回聲，不突向宮腔，孕囊附著處局部肌層變薄。于孕囊周圍未測及血流信號或可測及低阻血流信號。②包塊型：主要表現為子宮正常或稍大，子宮宮腔內未見明確的妊娠囊回聲，子宮前壁下段可見回聲雜亂的混合性包塊，局部肌層變薄。

3討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的發生機制尚存在爭議。多數學者認為剖宮產手術破壞了子宮壁，使子宮肌層連續性中斷，損傷了子宮內膜，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，如剖宮產術以及任何涉及子宮的手術，術后均可形成瘢痕部位與子宮宮腔相通的微小裂隙，子宮瘢痕處內膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷成為此處孕卵種植的誘發因素。如果受精卵在子宮下段剖宮產瘢痕處著床，而此處的內膜有缺損或微小裂隙時，絨毛就會透過內膜向肌層內植入，妊娠囊會被子宮肌層及纖維組織所包裹，在妊娠的前3個月內就可能發生子宮破裂及陰道大出血。有文獻報道剖宮產分娩者其瘢痕缺陷檢出率為42%[1]。

超聲檢查是剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的簡便而重要的診斷方法。有剖宮產病史患者再發生妊娠時，處理前應常規行超聲檢查以排除子宮剖宮產瘢痕部妊娠。要特別仔細地觀察子宮前壁下段肌層回聲；提示妊娠囊的位置，妊娠囊與子宮切口的關系；子宮切口處肌層的回聲，血流分布情況以及兩者的分界；宮腔及宮頸的情況；必要時測量切口瘢痕處肌層的厚度。彩色多普勒超聲檢查可了解妊娠囊或包塊的血流情況，有助于與宮頸妊娠、難免流產、子宮切口血腫、局灶性子宮腺肌病等鑒別[2]。

子宮瘢痕妊娠的超聲聲像圖分類尚無統一的標準。各家學者的報道有所不同。白潔等報導[3]根據剖宮產術后子宮瘢痕妊娠聲像圖特征分為胚囊型、不均質包塊型及混合型（即不規則妊娠囊+團塊）三種類型。劉一敏[4]等提出CSP分型為單純妊娠囊型、混合回聲包塊型及部分位于宮腔型。本組患者的聲像圖特征僅表現為兩種類型，可能與病例數較少有關。彩色多普勒血流顯像探及剖宮產切口瘢痕處滋養層血流信號是剖宮產切口瘢痕聲像圖特點之一，也是與宮內妊娠難免流產的主要鑒別點。目前子宮瘢痕妊娠可通過超聲檢查做出早期診斷，尤其是經陰道彩色多普勒超聲具有較高的診斷價值[5]。本組患者經陰道彩超均得到正確的診斷，診斷率高于經腹彩超，為臨床的早期診斷及正確的治療提供依據，避免了患者危險的發生。

綜上所述，經陰道超聲（TVS）結合彩色多普勒血流成像（CDFI）是診斷子宮瘢痕妊娠特異且敏感的檢查方法。

參考文獻：

[1]Armstrong V， Hansen WF， Van Voorhis BJ， et al. Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound [J]. Obstet Gyneeol， 2003，101（1）：61-65

[2]符元春，田艾軍.經陰道超聲對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷價值[J].中國超聲診斷雜志，2002，6（7）：543-544.

[3]白潔，黃丹萍，李嬌玲.彩色多普勒超聲診斷及治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠[J].中國醫學影像技術，2010，26（1）：113-115.

[4]劉一敏，鄭鳳寶.經腹及陰道超聲聯合應用對剖宮產術后剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷分析[J].中外醫學研究，2012，10（10）：47-48.

[5]羅卓瓊，周平，高峰，等.腔內彩超診斷剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志，2008，24（1）：65-67.

編輯/申磊