腹腔鏡手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素

摘要：目的 篩選腹腔鏡手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素。 方法 擇期全身麻醉下行腹膜腔鏡手術患者350例，年齡≥18歲，ASA分級1級或Ⅱ級，手術類型為普外科或婦科腹腔鏡手術。根據患者術畢或術后第1w是否發生，將其分為血栓組和非血栓組。記錄患者年齡、體重指數、性別、合并疾病、手術體位、氣腹針穿刺次數、手術時間、氣腹壓。采用Logistic回歸分析法篩選的危險因素。結果 350例患者中8例因手術原因中轉開腹手術，術后13例發生下肢深靜脈血栓，發生率為3.2%。Logistic回歸分析結果顯示：手術時間≥4 h、氣腹壓≥20mmHg、頭高腳低位為腔鏡手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素（P<0.05）。結論 手術時間≥4 h、氣腹壓≥20mmHg、頭高腳低位為腹腔鏡手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素。

關鍵詞：腹腔鏡；并發癥；危險因素

腹腔鏡手術因其出血少、創傷小、術后康復快等原因，越來越多的普外科或婦科手術在腹腔鏡下完成，下肢深靜脈血栓是其術后嚴重并發癥之一，一旦發生其可能導致肺栓塞，致死率極高。研究腹腔鏡手術患者術后深靜脈血栓形成具有積極的臨床意義。其發生機制目前尚不明確，篩選篩選腹腔鏡手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素為臨床預防提供重要的理論依據。本研究擬篩選腹腔鏡手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素。

1資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術患者350例，年齡≥18歲，ASA分級1級或Ⅱ級，性別不限，肝腎和神經系統功能未見異常，無藥物過敏史，術前無下肢深靜脈血栓形成。

1.2 方法 患者無術前用藥。入室后監測ECG、BIS、SpO2、HR和BP，開放外周靜脈。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、芬太尼4μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg，插入氣管導管后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，I：E 1：2，FiO2100%，維持PETCO2 35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。開放右頸內靜脈通路，行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4～8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·h-1、間斷注射維庫溴銨，維持BIS值為45～60。術中維持血流動力學穩定（降低超過基礎值20%，給予去氧腎上腺素，升高超過基礎值20%加深麻醉），術中Hb<7 g/L，輸注懸浮紅細胞液，根據術中凝血指標指導輸注血漿。手術結束后患者清醒拔除氣管導管。術后采取常規措施預防下肢深靜脈血栓形成：臥床時抬高下肢，多做下肢的主動或被動運動，盡早下床活動，多做深呼吸和咳嗽動作等。

1.3 人工氣腹的建立 建立氣腹方法為腹膜腔隙內沖入CO2，根據手術要求調整充氣壓力，最高為25mmHg。

1.4 不良反應的觀察 術畢及術后第1w內每天由超聲科醫師行雙下肢深靜脈掃描。記錄圍術期可疑危險因素：年齡、體重指數、性別、合并疾病、手術體位、氣腹針穿刺次數、手術時間、氣腹壓。

1.5 統計學資料 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s），組間比較采用成組t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，組間比較差異有統計學意義的因素進行Logistic多元回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

350例患者中8例因手術原因中轉開腹手術，術后13例發生，發生率為3.2%。與非血栓組比較，血栓組年齡、體重指數、性別構成情況、氣腹針穿刺次數、手術時間、手術體位、氣腹壓差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

本研究結果表明，手術時間≥4 h、氣腹壓≥20mmHg、頭高腳低位為腹腔鏡手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素。

正常人體下腔靜脈壓為2～5mmHg，腹腔鏡手術由于腹內壓的增加，腔靜脈回流受阻，從而使下肢靜脈管腔增大，血流速度減慢。研究表明，氣腹壓為11～15 mmHg時股靜脈直徑增大至11mm，壓力增至15.5 mmHg，股靜脈血流速度峰值減至8.5mm/s[1]。LDO等[2]研究表明術中由平臥位改為頭高腳低位后，股靜脈截面積和血流速度減慢較平臥位更為明顯。NGUYEN等[3]實驗研究表明，氣腹可引起股靜脈截面積增加，股靜脈血流速度峰值下降。

長時間的手術過程中，氣腹可引起血液凝固性改變也是導致下肢深靜脈血栓的形成的危險因素。腹腔鏡手術可引起血液凝血、纖溶的變化。Caprini等[4]報道腹腔鏡膽囊切除術后出現明顯的凝血系統活性增高。Nguyen等[5]的研究認為，腹腔鏡手術和開腹手術后均存在血液高凝狀態，但開腹手術后的血液凝固性更高。Prisco等[6]報道腹腔鏡膽囊切除術后凝血因子I、II水平顯著增高，但低于開腹手術。Dexter等[7]認為兩種手術間無區別，術后凝血因子I、II及D一二聚體增高水平相同。肢靜脈內壓力增高，可能使血管內皮發生微撕裂，膠原纖維暴露，從而引發凝血過程高碳酸血癥、酸中毒，也可能使內皮功能紊亂，使血栓危險性增大，這種血液凝固性的改變與手術時間呈正相關。

綜上所述，手術時間≥4 h、氣腹壓≥20mmHg、頭高腳低位為腹腔鏡手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素，腹腔鏡手術應降低氣腹壓，盡量縮短手術時間，減少頭高腳低的持續時間，避免腹腔鏡手術患者術后下肢深靜脈血栓的形成。

參考文獻：

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[6]Prisco O， De Gaudio AR， Carla R， et al. Videolaparoscopic cholecystectomy induces a hemostasis activation of lower grade than does open surgery.Surg Endosc，2001，1 4（4）：170-174.

[7]Dexter SP， Griffith JP， Grant PJ， et al. Activation of coagulation and fibrinolysis in open and laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc， 1996，10：1 069-1074.

編輯/王海靜