腹腔鏡下子宮全切術致輸尿管損傷12例臨床分析

摘要：目的 探討婦科腹腔鏡子宮全切除術中輸尿管損傷預防及診治措施。方法 回顧性分析2005～2013 年收治12例婦科腹腔鏡子宮全切除術致輸尿管損傷的病歷資料。結果 12 例中 6例行輸尿管鏡檢置管術； 5例行輸尿管端端吻合術， 1例行輸尿管膀胱再植手術， 均痊愈。結論 腹腔鏡子宮全切除術中輸尿管損傷多為局部解剖欠清、操作粗糙、盲目電凝止血所致。術中操作精細、解剖清楚、避免大范圍、長時間電凝止血，可避免輸尿管損傷的發生，一旦懷疑損傷應及時檢查，并加以正確的處理，必要時請泌尿外科醫師協助，及早恢復輸尿管的通暢性，保護腎功能。

關鍵詞：腹腔鏡子宮全切術；輸尿管；醫源性損傷；預防；治療

近年來隨著婦科腹腔鏡技術迅速發展，基層醫院開展此類手術較為普遍， 從而導致輸尿管損傷發生率也有增高的趨勢，及時發現輸尿管醫源性損傷并予以正確的處理對于患者的預后至關重要。我院 2005 年 1 月～2013 年6月我院開展腹腔鏡子宮全切除術致輸尿管損傷共12例，經及時手術治療， 全部治愈，現將治療體會及預防措施總結如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者12例，平均年齡55.2歲（43～68歲）。原發病：宮頸癌 6例，子宮內膜癌1例，子宮肌瘤 4例，宮頸肌瘤1例。子宮肌瘤患者子宮均較大，如孕10～12w大小， 2例盆腔粘連明顯。

輸尿管損傷情況： 本組12例患者術中檢查發現3例，術后出現出現癥狀后發現9例：腎絞痛并腎積水5例，切口滲尿2例，腹腔積液、腹膜炎1例，陰道漏尿 1 例。主要檢查方法：術中懷疑輸尿管損傷留置輸尿管導管注入美蘭發現3例， 余9例術后出現癥狀均行超聲、CT、 IVU及膀胱鏡檢擬逆行插管造影檢查發現。經檢查均證實為輸尿管盆段損傷， 其中右側 7例， 左側5例。電凝夾閉狹窄5例，全部或部分縫扎4例，切斷未結扎漏尿2例，鉗夾挫傷壞死 1 例。

1.2方法 行輸尿管鏡檢置管術6例，行輸尿管端端吻合術5例，輸尿管膀胱頂部再植手術1例，所有患者均留置導尿管1w，留置輸尿管支架管2個月，全部治愈。

2 結果

術后腎絞痛、漏尿、腹膜炎等癥狀均消失。12例患者均經手術后痊愈出院。拔除輸尿管支架管后，隨訪 1 年， 腎功能正常， 無腰痛， 無腎積水。

3 討論

婦科手術輸尿管醫源性損傷的發生率與不同時期開展的手術類型、術式及術者的手術經驗密切相關[1]。近年來隨著腹腔鏡手術廣泛開展，由于腹腔鏡下婦科腫瘤根治術及淋巴結清掃術等手術量的增多，腹腔鏡手術輸尿管醫源性損傷的幾率也有增多趨勢[2]。國內協和醫院彭萍等報道，婦科腹腔鏡手術中輸尿管醫源性損傷率為0.09%[3]。倪笑玲等報道，6874例婦科手術中，輸尿管損傷11例，損傷率為0.16%，而腹腔鏡婦科手術，致輸尿管損傷率為0.41[4]。我院2005～2013年腹腔鏡婦科手術全面開展，腹腔鏡子宮全切術致輸尿管損傷率為0.39%，輸尿管醫源性損傷絕大多數發生于腹腔鏡下惡性腫瘤根治手術。

腹腔鏡下子宮全切術輸尿管醫源性損傷的原因：輸尿管在盆腔的生理性或病理性異位走形，輸尿管在盆腔內與骨盆漏斗韌帶、子宮動脈、子宮骶骨韌帶關系密切，在處理上述解剖時容易損傷輸尿管[2]，病理情況下婦科惡性腫瘤浸潤、盆腔嚴重粘連、瘤體擠壓、既往手術均可造成輸尿管異位，在手術中分離時極易損傷輸尿管[5]。在腹腔鏡手術中常采用電凝和電切處理血管及組織，如不能把握電凝時間、功率、范圍，可造成機械損傷及熱穿透損傷。由于腹腔鏡手術在技術層面要求很高，術中無法應用雙手觸感，所以術者的技術經驗也是導致輸尿管醫源性損傷的重要原因，術中出血過多、解剖視野不清、盲目的鉗夾、分離與縫扎，均易誤傷或縫扎輸尿管。

對于腹腔鏡子宮全切術中輸尿管醫源性損傷的應及時診斷，盡量術中常規檢查有無誤損傷，以便同期及時處理。術中觀察尿袋引流尿液顏色是否呈血性、高度懷疑輸尿管損傷，可請泌尿外科醫師協助施行雙側輸尿管置管注入美蘭，觀察術區有無美蘭滲出。術后出現腰腹痛、腹脹、切口、陰道流液等情況均應高度警惕，應及時行超聲、靜脈腎盂造影等檢查，必要時行膀胱鏡檢查、雙側輸尿管逆行插管造影等檢查。

對于輸尿管損傷的處理應盡量微創，而腹腔鏡下子宮全切術中大多數輸尿管損傷，如輸尿管挫傷、誤扎、輸尿管漏均可通過輸尿管置入支架管及漏口旁留置引流管等措施而達到治愈。而對于輸尿管斷裂、挫傷嚴重甚至節段壞死或瘺口較大，則應行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植術。術前常規行雙側輸尿管放置導管，可有效預防輸尿管誤損傷，國內研究報道[2]術前留置輸尿管支架管預防輸尿管損傷有效率為 100%。也有國外研究報道[6]用輸尿管導管可明顯降低輸尿管損傷。對于輸尿管誤損傷的預防，術者熟練的操作技巧更為重要，術者應熟悉掌握腹腔鏡下主韌帶、子宮動脈、骶韌帶與輸尿管的關系，避免大范圍、長時間盲目電凝止血及盲目縫扎。如盆底粘連嚴重、瘤體較大，腹腔鏡下出血過多、視野暴露不清、操作困難，應果斷中轉開腹，避免輸尿管損傷。

參考文獻：

[1]Fareesa K， Kim K. Intraoperative injury in reconstructive pelvicsurgey[J].J Pelvic Med Surg，2006，12（4）：241-256.

[2]韓芳，唐松林，牛剛，等.輸尿管導管在婦科腹腔鏡手術中預防輸尿管損傷的應用[J/ CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2009，3（6）：493-496.

[3]彭萍，沈銼，郎景和，等.婦科手術泌尿系統損傷42例臨床分析[J].中華婦產科雜志， 2002， 37： 595-597.

[4]倪笑玲.婦科手術輸尿管損傷的特點及處理[J].臨床醫學，2009，26（12）：5-6.

[5]金妍，卞美璐.婦科手術中泌尿系統損傷的原因、診斷及處理[J].中日友好醫院學報， 2009， 31（5）： 41-43.

[6]Siow A， Nikam YA， Ng C， et al. Urological complications of laparoscopic hysterectomy.a four-year review at KK Women，s and Children，s Hospital，Singapore[J].Singapore Med J，2007，48（6）：217-221.編輯/王敏