微創經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的圍手術期護理

摘要：目的 探討運用微創經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的圍手術期護理。方法 對2009年1月～2013年7月收治的136例復雜性腎結石的患者， 采用微創經皮腎鏡碎石術進行治療，分析圍手術期出現的護理問題及處理方法。結果 136例患者均一期順利完成微創經皮腎穿刺取石術。術后出現血尿12例、漏尿及尿外滲5 例、血源性感染3 例，經對癥治療及護理后均治愈出院。 結論 微創經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石操作方法安全、療效高。注意該術式圍手術期的護理， 使患者安全度過圍手術期， 可保證手術成功。

關鍵詞：復雜性腎結石；微創經皮腎鏡碎石術；護理

復雜性腎結石指鹿角狀、鑄狀、多發性結石及直徑> 3 cm 的腎結石， 處理相對較為困難[1]。微創經皮腎鏡碎石取石術（MPCNL）是經皮膚穿刺腎臟建立工作通道，利用多種碎石措施治療泌尿系結石的一種微創手術方法。本文采用微創經皮腎鏡碎石術聯合氣壓彈道碎石術，對136例復雜性腎結石患者治療，并實施積極的圍術期護理干預措施，取得較好效果。

1 臨床資料

收集我院2009年1月～2013年7月收治的復雜性腎結石136例，其中男76例，女60例；年齡18～67歲。其中左腎結石43例，右腎結石57例，雙腎結石36例；鑄型結石65例（超聲下大小1.2cm×m～4.4cm×3.2cm）；術前有體外震波碎石術（ESWL）史25例，有腎臟開放手術史2例；伴泌尿系感染27例，有血肌酐、尿素氮升高28例。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 協助完成常規準備 復雜性腎結石患者術前檢查較多，合理安排檢查時間，向患者宣講檢查的目的、意義，協助完成各項檢查。重點檢查患者腎功能、尿路感染情況、結石位置、大小、數目等情況。

2.1.2 心理護理 患者對手術效果存在顧慮或希望都是非常正常的，作為護理人員，應向介紹手術方式、流程、可能出現的問題等等，消除患者陌生感和恐懼感，同時加強與患者的心理溝通，緩解手術可能對患者帶來的應激反應。

2.1.3 控制感染 復雜腎結石患者多伴有尿路感染，而尿路感染是MPCNL手術的禁忌癥，因此對于伴有泌尿系感染的患者，應結合藥敏試驗選擇相應的抗生素進行治療，待尿路感染完全控制后再行手術。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 嚴密監測生命體征的變化 術后回病房后絕對平臥休息6h，密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率變化，根據醫囑按時測量并做好記錄。

2.2.2 管道護理 ①腎造瘺管護理： 加強腎造瘺管的在位固定，預防管道脫落與扭曲；密切關注引流液的顏色、性質、流量，及時發現穿刺通道出血等。本組患者采取術后6 h常規夾閉造瘺管， 就是為了壓迫止血。開放造瘺管后，可能短時間內造瘺管出現不通暢情況，此時應等待血塊自然溶解，而不必沖洗造瘺管，避免導致更大的出血。由于術中可能造成的對腎臟的損傷，腎造瘺管會有不同程度的血性液體，反復患者解釋其中的原因。術后出血量一般不會太多， 1～ 3 d內會逐漸轉清。對少量出血者，嚴密監測患者癥狀、生命體征及血象，限制患者下床活動，要求絕對臥床休息。對于短時間內出現大量血性液體， 應再次夾閉引流管，并及時通知醫師處理。若發現造瘺管周圍有較多滲液，可協助患者采取側臥位，并及時更換敷料。腎造瘺管一般保留 時間4～ 5 d ，經X平片檢測無結石殘留、且尿液逐漸轉清后， 即可夾閉 24～ 48 h ，若患者并無不適感則可拔除腎造瘺管。②雙J管的護理：常規留置雙J管主要起引流尿液和支撐的作用，要求患者盡早采取半臥位，以減少可能引起腹內壓增高[2]。叮囑患者不要過度彎曲身體，切忌免劇烈活動。患者導尿管拔除后，應囑患者定時排尿，避免膀胱尿液反流。③ 留置導尿管護理：妥善固定導尿管，注意尿袋位置低于恥骨聯合水平，預防出現逆行感染。患者留置導尿管期間，應堅持持續引流，預防膀胱因過度充盈而引起尿液反流。采用0.5%碘伏棉球清洗尿外口與會陰部2次/d，保持會陰部清潔。

2.2.3 健康指導 鼓勵患者多飲水，要求飲水量在2000ml/d以上，加強對患者的飲食指導，少食富含鈣或草酸鹽的食物。要求患者注意大小便及進排出，定期檢查患者泌尿系B超，密切關注患者尿液顏色變化。

2.2.4 常見并發癥護理

2.2.4.1 出血是MPCNL手術后最為常見的并發癥，由于結石過大過硬、形狀過于復雜等原因常導致多次穿刺或多通道穿刺造瘺損傷腎實質，加上長時間取石時高壓沖洗可能加重腎損傷，從而引出血，多見于術后1w內。一般采用夾閉腎造瘺管6h后開放，此時血液會在腎輸尿管內凝固，增加腎內壓力而有利于止血。同時可采取大量飲水、補液，直至尿液24h后顏色逐漸變淡。如果造瘺管周圍敷料出現不斷滲血現象，或者短時間內造瘺管出現大量（500ml以上）鮮紅血液，可能與術中腎血管受損有關，應及早行高選擇性腎動脈栓塞治療。

2.2.4.2尿漏 主要表現為造瘺管周圍漏尿、尿液浸濕覆蓋的敷料、患者自覺腰脹或腹脹，一般因造瘺管理被血塊或碎石堵塞所致，因此保持雙J管、腎造瘺管暢通是治療的關鍵，引流管應選擇稍粗點，注意安放正確，預防引流管扭曲，并及時更換浸濕的敷料，避免傷口感染。

2.2.4.3發熱與感染 文獻報道MPCNL后發生全身炎癥反應綜合征高達9.8%[3]。而且常見于復雜性腎結石患者，若處理不及時會導致嚴重后果。碎石后沖洗液因高壓沖洗可引起碎石中細菌擴散，因此術后當天出現高熱應保持高度的警惕性，若患者體溫達38.5～ 40℃ ，可能與逆行感染（腔內操作或引流不暢）、隱性感染（原有梗阻）有關，此時應密切監測患者血常規變化，及時服用抗生素，預防感染。

3結果

136例患者均一期順利完成微創經皮腎穿刺取石術，術后每2w隨訪1 次， 2 月后125例結石完全清除，11例有殘余小結石。術后出現血尿12例、漏尿及尿外滲5 例、血源性感染3 例，經對癥治療及護理后均治愈出院。

4結論

微創經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石取石術是現代外科發展的趨勢[5] ，其微創、安全、出血少、恢復快一直被學者所稱道，輔以完善的術前準備、精細化的手術操作配合以及嚴密周全的圍手術期護理，是手術成功和患者順利康復的重要條件。

參考文獻：

[1]李波涌，張國富，文定軍，等.復雜性腎結石不同開放手術療效比較[J].中國現代手術學雜志， 2004， 8（ 2） ： 120- 121.

[2]俞建軍.微創經皮腎鏡取石術治理上尿路結石的護理[J].解放軍護理雜志， 2008 ， 25（ 7）： 59- 60 .

[3]魏武，葛京平，馬宏青，等.經皮腎鏡鈥激光碎石術全身炎癥反應綜合癥發生的相關因素[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）：264-266

[4]趙魯平，代慶德，譚銳，等.經皮腎輸尿管鏡取石術治療復雜腎結20例[J]. 現代泌尿外科雜志， 2005， 9（ 6） ： 436- 437 .

[5]馮秋實.微創外科時代繼發性膽總管結石的處理[J].中國實用外科雜志，2009，29（1）：50-52.

編輯/王海靜