血細胞分析儀血小板異常結果時血涂片的重要性

摘要：目的 探討血細胞分析儀測定血小板異常時血涂片的重要性。方法 SYSMEX XT-1800i血細胞計數儀檢測血小板異常結果（增高>500×109/L，減少<50×109/L），其中增高100例，減少150例，對血小板增高和減少的患者重新采血測試，并血涂片染色觀察血小板形態及分布情況。結果 100例血小板增高者，有30例血小板與儀器計數結果不相符，占30%。150例血小板減少者，其中20例血小板數與涂片明顯不相符，占13%。可見血小板聚集成堆，大血小板，微小血小板等。結論 當血細胞分析儀計數異常血小板結果時，必需要進行血涂片染色用顯微鏡進行人工復檢。

關鍵詞：血細胞分析儀；血小板異常；血涂片染色；顯微鏡

血小板（PLT）的功能主要是促進止血和加速凝血，血小板的數量和質量的異常會導致出血性疾病。血小板數量的減少常見于血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血，脾功能亢進和白血病等有關病癥。血小板數量增加多見于常見于骨髓增生性疾病，如慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥等病癥。血小板質量異常主要見于血小板無力癥，因此對血小板數量檢測是臨床最常用的檢驗項目之一，血小板的檢測是臨床診斷和治療各種原因血小板減少癥的重要指標。患者的血小板減少或增加可能會指導臨床醫師抽骨髓檢查或輸入血小板治療，因此判斷和鑒定血小板的減少或增加是極其重要和必須的。及時發現各種原因所引起的血小板假性減少和假性增加，有效地減少了因為診斷和治療錯誤而引起的醫療糾紛，因此如果能及時發現這對醫生和患者來說都尤為重要。隨著檢驗技術的發展，血細胞分析儀已基本普及，血細胞分析儀在測定血細胞方面，特別是測定血小板具有檢測方便，快捷和重復性好以及工作效率高等諸多優點，已在各大、中醫院檢驗科的臨床檢驗工作中廣泛應用。血小板檢查是臨床血常規檢查中的重要檢查項目，由于測定時受諸多因素影響，熟練掌握常見的測定影響因素能有效地指導臨床的診斷與治療。但是在實際檢測中，由于血細胞分析儀在測定血小板時常常會出現血小板的假性減少或增加，而且產生的原因復雜多變，這給操作者辨別真偽帶來一定困難，一旦辨別錯誤，容易引起醫療事故和糾紛，這應該引起臨床廣泛注意。

1資料與方法

1.1一般資料 收集壽縣縣醫院2011年7月～2013年6月儀器測定PLT<50×109/L 150例和PLT>500×109/L 100例，年齡8月～45歲，其中內科100例，兒科150例。

1.2儀器與試劑 SYSMEX-1800i全自動血細胞分析儀，雙筒顯微鏡，原裝配套試劑、質控物，瑞氏染色液。

1.3方法

1.3.1患者靜脈采血，2ml血加入含有EDTA-K3抗凝真空管中，充分混勻，在1h內上機完成，每份標本測定3次，取平均值。

1.3.2對250例血小板結果異常的標本，同時進行血涂片復檢，儀器計數相符合的標本（片中無血小板聚集現象，散在分布，與涂片觀察相符）200例，其中50例為假性血小板減少和增加。

1.3.3診斷血小板假性減少的標準。當血小板計數低于50×109/L時，多是顯著性減少，而且此時并沒有淺表皮膚及黏膜出血；顯微鏡檢查發現血小板聚集成堆，在排除標本采集中不慎發生的凝集現象，這時可診斷為血小板假性減少。

1.3.4血涂片法 將血液標本推片、染色后，油鏡下進行讀片。血涂片法血小板數（×109/L）=涂片計數血小板的數×血液細胞分析儀白細胞數（×109/L）/涂片計數血小板時所能見到白細胞數。

2結果

2.1排除了50例血小板假性增加和假性減少后，其余200例血細胞計數血小板增加或減少時與涂片法比較，符合率為（70/100）70%、（130/150）87%。

2.2 50例血小板假性增加和假性減少儀器法與血涂片法比較，見表1。

3討論

采血是否順利是造成血小板偏低的一個重要影響因素，采集手指末梢血時，因進針淺，出血慢，擠壓采血部位，使組織液滲入血液中，造成血小板減少，采集靜脈血，若采血過程不順利，血流不暢，靜脈經多次穿刺而引起的水腫及皮下出血時，因組織損傷，導致組織凝血因子混入血標本，產生肉眼看不見的微小凝塊，造成血小板減少，這是造成血細胞計數測定血小板結果偏低的常見的原因。因此，在閱片時應特別注意血小板減少患者閱片，如果必要應重新采血復查。

血液標本放置的時間過短也能造成血小板結果偏低。在實際的工作中，在采取血液標本后都是立即開始檢測，這時常常會出現血小板計數假性減少現象。究其原因，是因為血小板離體后，血小板的形態發生了變化，血小板外膜形成的微小管的游離端向外擴展，這使得在血小板周圍形成一些絲狀偽足，這些血小板偽足相互作用，形成了血小板可逆聚集體。這種血小板因為很難被溶血劑溶解，這使得血小板計數會暫時減少，隨著時間的慢慢推移，這種假性聚集會發生一定程度的解聚。因此，為了提高準確性，建議在采血后放置15～20min再測定可得到準確結果。

自動化的血液分析儀，無論是阻抗法還是光散射法，對于血小板數及形態正常的標本，結果一般比較可靠。但是，對于血小板明顯減少或血小板形態異常者來講，用自動化的血液分析儀來分析計數誤差較大，甚至有時很難計數。主要原因是阻抗法和光散射法基本上都是按照細胞的大小來區分和計數的，但是正常人的血小板體積相差較大，而且體積分布的直方圖并不是對稱分布，而是明顯向右延伸，也就是是說存在一些大的血小板。在病理的情況下，會更多地增加一些大血小板。因為多數血液分析儀較難區分出小紅細胞與大血小板，這使得很多大血小板被認為是紅細胞而未計入血小板總數中，這也使得血小板計數結果明顯偏低。

大量的輸入血液時會引起血小板減少。這種情況多在4～6d后恢復正常。此外，某些患者在輸血后的1w左右時間內，會出現血小板計數明顯減少的現象。有些治療方法對血小板的計數也會產生較大影響，如血液經光量子血療儀照射后，血小板計數明顯減少，經電鏡觀察發現，照射后的血小板形態不完整，形成大量的偽足及血小板碎片。

EDTA鹽是全自動血細胞計數儀常用的抗凝劑，它能保持細胞形態和防止血小板聚集，而有極少數人血小板在EDTA鹽抗凝后，反而使PLT聚集，EDTA （Ethylene Diamine Tetraacetic Acid）依賴性血小板減少癥（EDTA- dependent pseudo thrombocytopenia，PTCP）是因為EDTA鹽抗凝血中EDTA誘導血小板中的特殊蛋白使得血小板發生了凝集，而且當在全自動血細胞計數儀上檢測時，血小板計數會發生假性減少的現象，血細胞分析儀不能計數凝集的血小板，因此導致本應在正常計數范圍內的血小板可能計數為20×109/L[1]。

當標本中血小板小于20×109/L時，儀器法可信度較差，不能很好地反映血小板的真實數量，也不能保證檢測結果的準確性，采用血涂片間接計數血小板，可較直觀地反映患者血小板數量的多少，尤其對于血小板減少者。但是在某些情況下，假性血小板減少隱藏著真實的血小板減少或者血小板增多[2]，由于血小板生理特性，易粘附、聚集，在PLT<50×109/L標本，有3例EDTA鹽抗凝血血涂片中，在片尾、邊緣可見3～5個血小板聚集在一起，大小形態未見異常，片中血小板數量并不少。有報道稱EDP發生率較低，0.07%～0.2%，但是結果的誤差，可導致醫療差錯。所以，對于EDP標本，儀器均提示血小板聚集，直方圖異常，如無擬合曲線，翹尾現象等。解決這種EDTA所致的假性血小板減少的辦法通常是必須及時進行涂片染色鏡檢，觀察血小板有無聚集現象，若有，應及時更換抗凝劑進行采血并進行未抗凝血手工計數血小板，以確保血小板結果準確性。大血小板所致假性血小板減少20例血小板假性減少標本中，其中16例標本血涂片可見血小板體積較大，散在分布，形態未見異常，一般血液細胞分析儀計數血小板閾值為2～30 f1，當血小板體積大于30fl時，超過儀器計數血小板閾值，致使許多大血小板被當成紅細胞或白細胞而未計入血小板總數中，從而使血小板計數結果偏低[3]。而對出血的患者而言，準確的血小板計數是至關重要的。如果大血小板數量很多時，可采用免疫標記的流式細胞儀或有流式功能的血細胞分析儀的方法進行計數[4]。但本院屬于基層醫院，最簡單的方法是手工血小板計數和血涂片染色鏡檢。

小紅細胞所導致血小板假性增高的100例血小板增高，其中30例假性增高，占30%，主要原因是當MCV<70fl，或RDW-CV>20%，血小板直方圖異常，尾部翹起，儀器顯示小紅細胞癥、紅細胞大小不均、缺鐵性等提示，但在日常臨床檢驗工作中，血小板假性增高并沒有引起重視，

綜上所述， 血細胞分析儀計數血小板具有快速、簡便、重復性好等優點。然而，血小板易于粘附、聚集、破壞，常出現血小板計數假性減少現象，這給臨床的準確診斷疾病帶來了一定的困難。造成假性血小板增加或減少的原因復雜，但在臨床中若遇到靜脈抗凝血檢查血小板顯著增加或減少而臨床檢查無體癥時，應立即血涂片染色鏡檢查，這樣可以準確測出異常血液標本的血小板數，在某種程度上保證了異常標本檢測結果的準確性，為臨床提供準確可靠的診療信息，以免患者誤診、誤治。

參考文獻：

[1]邢忠海，劉東聲.EDTA依賴性血小板減少的分析與對策[J].實用醫學雜志，2011，27（3）：507-508.

[2]李盛龍，趙丹.乙二胺四乙酸鹽依賴性假性血小板減少癥研究進展[J].基層醫學論壇，2012，16（19）： 2551-2553.

[3]汪虹彬，黃德元.血球計數儀血小板檢測結果減低原因的探討[J].實用醫技雜志，2011，15（32）：4523-4524.

[4]杜明，張薇，李秀萍.血細胞儀測定血小板假性減少的原因及對策[J].中國誤診學雜志，2012，12（3）：569-570.

編輯/申磊