不同體位對腰硬聯合麻醉下剖宮產血壓影響的觀察

摘要：目的 觀察在中凹體位下腰硬聯合麻醉對產婦血壓的影響。方法 選擇足月妊娠急診剖宮產術90例，均分為三組。脊麻后，A組中凹體位，即頭胸側抬高20°、下肢于腘窩以下墊用軟布包好的泡沫塊，使下肢抬高20～30°。B組左斜體位，即將手術床向左側傾斜30°體位。C組取平臥位。比較三組產婦低血壓的發生率和去氧腎上腺素的用量。結果 A組低血壓的發生率比B組、C組明顯降低（24%vs38%vs57.7%，P<0.05），A組應用去氧腎上腺素的用量比B組、C組明顯減少（0.25mgvs0.40mgvs0.58mg，P<0.05）。結論 腰硬聯合麻醉應用于剖宮產手術，中凹體位有效降低低血壓的發生率。

關鍵詞：腰硬聯合麻醉；剖宮產；手術體位

近年來，腰硬聯合麻醉廣泛應用于剖宮產手術麻醉，該法發揮了脊麻用藥量小，潛伏期短，效果確切的優點，又可發揮連續硬膜外的靈活性，具有可用于術后鎮痛的優點[1]。但它有較高的低血壓發生率。本文就三種不同的手術體位對產婦的血壓、心率、麻醉平面等幾方面進行評估，旨在為剖宮產術選擇合適的手術體位提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇ASAI～II級急診剖宮產術的產婦90例，平均年齡30.5歲，體重平均63kg。所有產婦均為足月待產，排除子癇前期、糖尿病、心臟病。將90例產婦隨機分為A組（中凹體位）、B組（左斜體位）、C組（平臥位，為對照組），每組30例。

1.2方法 三組產婦術前準備相同，術前用藥均為術前肌注魯米那0.1mg，阿托品0.5mg，入室后常規監測BP、HR、R、SpO2、ECG作為基礎值，建立靜脈通道并輸氧，在30min內輸入完羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml，接著輸入復方氯化鈉注射液維持。三組產婦均選擇L2～3間隙按常規硬膜外穿刺成功后，選用駝人公司生產的一次性腰麻-硬膜外聯合穿刺針，經硬膜外針管置入腰穿針，退出針芯，見腦脊液回流后向頭側勻速注入0.75%左布比卡因12～13mg。退出腰穿針，沿硬膜外向頭部置管4cm，回吸陰性，注入鹽水順，固定導管，立即擺好體位。A組頭胸側抬高20°、下肢于腘窩以下墊用軟布包好的泡沫塊，使下肢抬高20～30°形成中凹體位；B組平臥后將床向左側傾斜約20～30°并將產婦腹部推向左側；C組取平臥位（對照組）。麻醉平面控制在T5水平以下。A、B兩組體位要保持到胎兒取出之后。

1.3觀察指標 采用多參數監護儀監測，監測BP、HR、R、SpO2變化。分別記錄產婦入室麻醉穿刺前（基礎值，T0）、腰麻給藥后1min （T1）、5min （T2）、10min（T3）、15min（T4）、20min（T5）的BP、HR、R、SpO2，以及應用去氧腎上腺素升壓的用藥量。按入室時的血壓為基礎值（T0），當血壓對比基礎值下降超過30%或收縮壓低于90mmHg時，診斷為低血壓，立即注入去氧腎上腺素0.05mg/次，如果繼續出現低血壓，則繼續追加去氧腎上腺素0.05mg/次。統計20min內，各組低血壓的發生率和去氧腎上腺素的總用量。記錄新生兒1min、5min的Apgar評分。

1.4統計學方 用SPSS10.0軟件包對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異顯著意義。

2結果

三組產婦的年齡、身高、體重、ASA分級差異無統計學意義；產婦麻醉平面、呼吸、SpO2腰麻起效至手術切皮取出新生兒的時間比較差異無統計學意義；A組低血壓發生率為24.3%，B組低血壓發生率為38%，C組低血壓發生率為57.7%。C組比A、B組低血壓明顯增加（P<0.05）。A組低血壓發生率比B組明顯減少（P<0.05）差異有統計學意義。A組低血壓平均應用去氧腎上腺素的用量為0.25mg，B組低血壓平均應用去氧腎上腺素的用量為0.40mg，C組低血壓平均應用去氧腎上腺素的用量為0.58mg（P<0.05）。三組新生兒1、5min的Apgar評分均在9～10分，組間差異無統計學意義。

3討論

腰硬聯合麻醉應用于剖宮產手術，最常見的并發癥是仰臥位低血壓綜合征。有5%～10%孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，而發生仰臥位低血壓綜合征；通過放射學檢查發現，在平臥位時約有90%臨產婦的下腔靜脈被子宮所壓，甚至完全阻塞；為了預防仰臥位低血壓綜合征，產婦最好采用左側傾斜30°體位，或墊高產婦右臀部，使之左側傾斜20°～30°[2]。為了研究中凹體位時足月孕婦子宮對下腔靜脈內徑的影響，陸云梅等[3]通過B超研究20例足月孕婦在中凹體位時，發現下腔靜脈內徑明顯大于左傾體位和仰臥位。為預防產婦麻醉后出現仰臥位低血壓綜合征，常用的方法有，麻醉前進行超前擴容，麻醉后調整手術體位改善靜脈血回流，增加心排血量和提高動脈血壓，必要時應用血管升壓藥。本組手術麻醉嘗試在同樣輸液的情況下采用不同手術體位調節血壓，結果顯示中凹體位比左斜體位、平臥位出現低血壓機率明顯減少，并且應用去氧腎上腺素的量也明顯減少。吳浩等[4]認為：中凹體位時下肢抬高30°，相當于自體輸血， 使回心血量和心輸出量明顯增加， 有助于血壓的維持； 另一個可能的原因是中凹臥位腰椎生理前凸程度減輕， 軀干和下肢形成夾角， 對妊娠子宮起支撐作用， 使子宮上抬， 從而減輕了其對下腔靜脈擠壓的可能。中凹體位時經下腔靜脈回心血量較左傾體位和仰臥位時增多有關。本組病例中凹體位出現低血壓機率低，與吳浩、陸云梅等的研究結果相符。

在腰硬聯合麻醉下，麻醉速度快及效果明顯，為急診剖宮產贏得寶貴的時間；產婦中凹體位操作簡單，有利于維持循環的穩定，減少因低血壓引起的大腦供血供氧減少導致惡心嘔吐等不適，同時減少低血壓引起的胎盤組織灌注不足導致胎兒宮內窒息。同時避免因左傾體位不慎墜床。產科醫生也樂于接受，因為站在右邊的醫生不用因為產婦左斜體位而向患者左邊彎腰，站在左邊的醫生也減少手術中血液、羊水弄臟身體。可見，在腰硬聯合麻醉應用于剖宮產手術時采用中凹體位預防仰臥位低血壓綜合征是比較有效并且是可行的。

參考文獻：

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1313～1315.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1302-1314.

[3]陸云梅，金文杰，韓傳寶，等.中凹臥位防治脊麻下剖宮產低血壓的效果[J].江蘇醫藥，2010，36（21）：2523-2524.

[4]吳浩，蔣忠，張偉，等.中凹臥位在腰麻剖宮產手術的應用[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（12）：1077-1078.編輯/申磊