纖維支氣管鏡監視下經皮氣管切開在危重病患者中的臨床應用

摘要：目的觀察纖維支氣管鏡監視下經皮氣管切開術在ICU患者中的臨床療效。方法我院ICU 2013年1~12月行氣管切開病例共79例，其中40例為纖維支氣管鏡監視下行經皮氣管切開術（治療組），39例為常規氣管切開術（對照組），兩組病例對比分析，總結經皮氣管切開術的難點及解決技巧，為臨床更好的開展經皮氣管切開術提供借鑒。結果纖維支氣管鏡監視下行經皮氣管切開術手術時間明顯縮短、術中及術后出血量少，創傷小，切口感染及皮下氣腫的發生率明顯減少，且有效的避免了氣管后壁黏膜的損傷，防止了氣管食管漏的發生。結論纖維支氣管鏡引導下行經皮氣管切口術是普通PDT的一種改良，可明顯降低普通PDT的并發癥，又保留了其方便、簡單、快捷、微創等優點，它為危重患者迅速建立長期的人工氣道提供了一種可靠、安全的方法，具有一定的社會經濟效益，值得推廣使用。

關鍵詞：經皮氣管切開；纖維支氣管鏡；常規氣管切開術；臨床應用經皮氣管切開術（PDT）在我國開展已十余年，它是借鑒seldinger血管穿刺技術的原理，以其損傷小，操作簡單，耗時短等優點在國內外已經廣泛應用。PDT的適應征與傳統氣管切開基本相同，兩者出血、切口感染等并發癥的發生率沒有顯著差異；但PDT為盲穿，增加了氣管后壁粘膜的損傷和穿孔的發生率，有導致氣管食管瘺的風險，是PDT最受關注的并發癥；本技術采用纖維支氣管鏡引導，精準定位，進一步減少了上述并發癥的發生，有效避免了氣管后壁粘膜的損傷；纖維支氣管鏡引導下經皮氣管切開術現已受到越來越多的ICU醫生的青睞，且成為危重病患者行氣管切開的常規術式。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年1月~12月在ICU科住院且需行氣管切開的危重患者79例，均為已行氣管插管病例，其中男性46例，女性33例；年齡22~87歲，平均（61±8）歲，APACHE-Ⅱ評分（20.35±7.12），將患者隨機分成2組，兩組患者上述指標比較差異均無統計學意義；PDT組40例由項目組成員實施纖維支氣管鏡引導下經皮氣管切開術，OT組39例由腦外科或耳鼻喉科有經驗的醫師實施開放性氣管切開術；病例排除標準：頸部解剖異常或解剖標志不易辨別、明顯的凝血功能異常。

1.2術前準備 采用上海HUGER-FB-53A纖維支氣管鏡及英國Smiths醫療器械有限公司生產的氣切套裝，其中包括手術刀片、14G靜脈套管針組件、10 mL注射器、導絲及導入器、擴張器、導絲擴張鉗、氣管切開插管及中空閉塞器等。術前檢查氣囊是否漏氣。清醒或躁動患者予以力月西5~10 mg靜推。持續監測患者的心率和血壓、心電圖和經皮血氧飽和度。充分吸凈痰液及聲門上分泌物后，將氣管插管在纖維支氣管鏡監視下退至氣管插管剛過聲門。

1.3方法 采用導絲擴張鉗法（GWDF）。氣管內的操作過程均在纖維支氣管鏡監視下進行。患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，頸部拉直，使下頜、喉結、胸骨上窩在同一直線上。取第2、3氣管環之間頸中部位作穿刺點；常規消毒、鋪無菌洞巾，用2%利多卡因局部麻醉后，于穿刺點處橫向切開一長約1.5 cm皮膚，用帶2 mL生理鹽水的10 mL注射器與穿刺套管針連接，在切口中點向足側斜穿刺，感突破感后可順利抽出氣泡或痰液，同時經纖支鏡可見穿刺針進入氣管，確認穿刺針的位置和深度后固定穿刺針的外套管，拔出針芯，導入導絲，經纖支鏡確認導絲位于管腔內，且“J”端朝向胸骨端后，拔除外套管；取擴張管經導絲旋入氣管腔內，擴張穿刺口；用擴張鉗沿導絲擴張氣管前組織；為防止導絲折彎，在擴張鉗抵住氣管前間隙時，向上提拉導絲約1~1.5 cm，確保導絲沒有折彎后再用力下壓擴張鉗，經纖支鏡確認擴張鉗已穿透氣管前壁后，適當擴張氣管前壁創口；沿導絲送入氣管切開導管，將導絲及內芯一并拔除；經氣管套管吸凈痰液，確認導管通暢后拔除經口氣管插管，固定氣管切開套管。術后用纖維支氣管鏡進一步檢查，發現問題及時處理。開放性氣管切開由腦外科或耳鼻喉科有經驗的醫師按標準手術常規完成。

2結果

79例患者均手術順利，手術時間（從切皮到置管成功）PDT組明顯短于OT組；術后皮下氣腫、切口感染及術中、術后出血等并發癥PDT組均少于OT組，PDT組1例術后出血患者因手術切口小，套管與周圍組織嵌合緊密，應用止血紗布填塞于切口周圍壓迫，出血即停止；而5例OT組術后出血患者經紗布填塞后仍有少許滲血，需再次縫合切口出血方止住；兩組患者均未發生氣胸及氣管后壁損傷、穿孔等情況。成功拔管患者中，PDT組切口愈合時間為3~7 d，OT組為10~15 d，PDT組切口愈合時間明顯短于OT組，見表1。

3討論

自1955年Sheldon等提出PDT以來，國外多項薈萃分析顯示：經皮氣管切開術（PDT）與傳統的開放性氣管切開術（OT）相比具有創傷小、手術時間短等優點，它可以在較短的時間內開放氣道，搶救患者生命，這是OT無法比擬的；但兩者術中及術后的并發癥并沒有顯著性差異，且PDT因為是盲穿，反而增加了氣管后壁損傷及氣管食管瘺發生的風險；現在許多從事危重病醫學專業的醫生發現，在PDT手術過程中，套管針穿刺氣道及置入導絲和隨后的擴張鉗擴張氣道是此項手術的關鍵，上述步驟的成功與否可直接影響手術并發癥的發生率；而本技術因加入了纖維支氣管鏡的準確引導及精準的定位，與單純的經皮氣管切開術比較具有以下優點：①能確認穿刺針及導絲是否位于氣管內，避免了盲目放置導絲及擴張氣管前間隙；②能確認穿刺點是否是否位于氣管中央，避免因穿刺點偏移而導致擴張氣管前間隙時損傷甲狀腺，從而減少出血；③能確保穿刺針不損傷氣管后壁，避免了氣管食管瘺的發生；④在纖維氣管鏡直視下可將氣管導管退至理想深度，即能避免因患者高矮、頸部長短不一所致氣管導管未能退至聲門下所致穿刺失敗，也能在退管超出聲門上影響患者通氣時迅速經纖支鏡將氣管插管送入氣管內保證患者的氧供。本組40例患者采用在纖維支氣管鏡引導下行經皮氣管切開手術，手術的并發癥如出血、皮下氣腫、切口感染等明顯減少，且手術時間明顯短于開放性氣管切開組，因此在纖維支氣管鏡引導下完成PDT是非常必要，也是十分安全的。纖維支氣管鏡引導下的PDT手術是在內鏡下監視下完成穿刺、置入導絲及擴張氣管等步驟，有效減少了周圍器官的損傷，減少了出血，避免了氣管后壁損傷及氣管食管瘺的發生。纖維支氣管鏡引導下經皮氣管切開術較以往的術式雖然具有較大優勢，但仍存在一些缺點：對于頸前組織較厚，氣管偏斜、嚴重肥胖及頸短等患者有可能出現反復穿刺不能刺入氣管而誤穿周圍器官；或者反復置管不能進入氣道，形成假道等風險。

預防措施：①充分熟悉頸部血管解剖，必要時可行頸部超聲檢查確定其大血管及甲狀腺、氣管位置可以避免出血，誤穿周圍器官；②盡量爭取一次穿刺成功，術前適當給予鎮靜劑，操作輕柔，穿刺成功后盡量避免患者劇烈咳嗽；③應用擴張鉗擴張氣管前間隙和置入氣管導管時，應適當提拉導絲，以免導絲打折而進入氣管前間隙和縱隔內；④出現穿刺困難，穿刺針不能進入氣管、反復置管不能進入氣管、擴張氣管后有大量血液快速涌出等情況及時中轉為傳統氣管切開術。

纖維支氣管鏡引導下行經皮氣管切口術是普通PDT的一種改良，可明顯降低普通PDT的并發癥，又保留了其方便、簡單、快捷、微創等優點，它為危重患者迅速建立長期的人工氣道提供了一種可靠、安全的方法，具有一定的社會經濟效益，值得推廣使用。

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