心內(nèi)科老年患者臨床護(hù)理安全隱患的分析及對策

摘要：分析1236例心內(nèi)科老年患者基本情況及疾病因素，找出在住院期間，導(dǎo)致安全隱患的原因包括：跌倒、墜床、燙傷、走失、窒息、遵醫(yī)行為差、護(hù)理干預(yù)滯后、護(hù)理缺乏預(yù)見性，護(hù)士依賴儀器及陪伴，患者診療中轉(zhuǎn)運指針及準(zhǔn)備工作、安全措施、運送流程不當(dāng)、藥物對老年患者造成的傷害等。提出消除安全隱患的對策：正確評估危險因素，確立高危人群，加強護(hù)患溝通，做好健康教育工作，嚴(yán)格操作流程，重視專業(yè)理論及技能培訓(xùn)，制訂安全合理的轉(zhuǎn)運流程，完善風(fēng)險管理機制，做好藥物護(hù)理等。

關(guān)鍵詞：心內(nèi)科；老年；護(hù)理安全；安全隱患護(hù)理安全是指在實施護(hù)理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度，允許范圍以外的心理，機體結(jié)構(gòu)，或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。從廣義的角度和現(xiàn)代護(hù)理管理的發(fā)展看，護(hù)理安全還包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害[2]。隨著我國人口老年化的加劇，心內(nèi)科住院的老年患者所占比例逐年上升。老年人由于生理機能退化，心理易變及疾病的復(fù)雜，多發(fā)突發(fā)性和外界環(huán)境的改變，嚴(yán)重影響其安全，針對這一特殊高風(fēng)險性群體，分析住院期間存在的安全隱患，及影響安全的因素。尋求減少或規(guī)避護(hù)理風(fēng)險的對策，提高護(hù)理質(zhì)量，防范護(hù)理差錯和事故，保障護(hù)理安全及持續(xù)改進(jìn)工作已成為現(xiàn)代護(hù)理工作的重點。

1臨床資料

2006年5月~2008年10月入往我科老年患者1236例，男701例，女535例，年齡60~92歲，平均72.25歲，患者中除患冠心病，高血壓病，擴張型心肌病，急性心肌梗死，心律失常，高脂血癥，主動脈夾層等專科疾病外，合并其他疾病者1024例。常合并的疾病有：肺心病，支氣管哮喘，糖尿病，泌尿系感染，前列腺增生，老年性癡呆，白內(nèi)障，腦梗死，頸腰椎骨質(zhì)增生，陳舊性肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎，酒精戒斷綜合征，牙列缺失等。927例（75%）患者同時接受靜脈，口服2種途徑給藥，247例（20%）患者通過第3種途徑給藥，如皮下注射、腸道等方式給藥，127例（10%）患者是單純口服給藥。395例（32%）患者是首次住院，841例（68%）患者是再次或多次入院。

2臨床安全隱患的表現(xiàn)及分析

2.1意外受傷

2.1.1跌倒老年人跌倒危險因素包括[3]：①自身因素：因某些致暈厥的老年性疾病，感覺功能異常及骨關(guān)節(jié)肌肉疾病，酒精中毒，藥物副作用；②環(huán)境因素：因地面光滑、濕、厚重松脫的地毯及不適宜的家具與衛(wèi)生設(shè)施；③活動因素：行走或轉(zhuǎn)換體位，從事危險活動等。本組老年患者中，1例因關(guān)廁所門，地面滑濕而跌倒致前額外傷；1例因服用安定后，起床轉(zhuǎn)換體位過快，下床時出現(xiàn)頭暈，險些跌倒。

2.1.2墜床肢體約束方法不正確，陪護(hù)人員對其重要性認(rèn)識不足，護(hù)士未予防墜床的防護(hù)措施，本組患者中有1例因未予床檔防護(hù)而致墜床引起頭面部外傷。

2.1.3燙傷老年人感覺遲鈍，由于熱水袋溫度過高，使用不當(dāng)而致燙傷，某些疾病致肢體感覺異常對溫度敏感性降低，不能作出正常反應(yīng)。

2.1.4走失老年癡呆癥及精神異常的患者因防護(hù)措施不到位，未24h看護(hù)而致走失，本組1例患者在晚飯后與陪人走散丟失后經(jīng)巡警發(fā)現(xiàn)送回。

2.1.5窒息因喂食不當(dāng)，咳嗽反射減弱，神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起窒息，本院患者有1例因家屬喂食梨子過程中發(fā)生哽噎而窒息，經(jīng)搶救無效死亡。

2.2患者遵醫(yī)行為差本組5例患者在給氧過程中，氧管脫落、反折，20例患者因不習(xí)慣吸氧，自行取下氧管而致氧療中斷，缺氧癥狀加重，呼吸困難，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員勸說后重新吸氧。16例患者因自行調(diào)節(jié)護(hù)血管藥物，3例因更換硝普鈉靜滴時未及時減慢滴速而出現(xiàn)胸悶、面色潮紅、心慌等癥狀，經(jīng)調(diào)節(jié)滴數(shù)，對癥處理后癥狀緩解。心內(nèi)科給藥方案復(fù)雜，特別是某些重要用藥，有醫(yī)囑但屬自備藥，患者漏服或多服，本組有6例患者出現(xiàn)漏服降壓藥物，2例患者多服制酸藥物，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后補服。

2.3護(hù)理預(yù)見性及護(hù)理干預(yù)滯后，護(hù)士責(zé)任心不強，依靠儀器及陪伴飲食、活動、用藥、臥位、入院宣教等健康指導(dǎo)不到位如：便秘、用力排便易誘發(fā)心衰、心肌梗死、猝死、腦卒中等，老年癡呆，情緒不穩(wěn)定的患者未重點關(guān)注而致走失、自殘等。護(hù)士責(zé)任心不強，過分依賴儀器，陪伴，不能正確識別異常的心電活動等。本組5例患者因強行下床，在床邊排便而致大汗淋漓，胸悶，氣促等，經(jīng)對癥緊急處理后，癥狀緩解。本組2例患者在使用注射泵過程中，因突然停電，注射泵停止使用，待重新來電后未及時調(diào)節(jié)泵入速度，而致液體泵入中斷。

2.4診療中轉(zhuǎn)運指針安全措施，運送流程不當(dāng)本組1例安裝雙腔起搏器術(shù)后患者做彩超前未與彩超室協(xié)調(diào)好，致等候時間過長，患者發(fā)生病情變化，本組3例患者行心臟介入術(shù)后轉(zhuǎn)送回病房時，患者自行挪到病床上，導(dǎo)致手術(shù)部位出血，本組2例患者在護(hù)送檢查前因患者燥動而致輸液管滑脫，未及時發(fā)現(xiàn)，引起家屬不滿。

2.5藥物因素造成的傷害有報道60歲以上者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)為其他年齡組的2.5倍[4]。心內(nèi)科老年患者常見用藥反應(yīng)有：腎毒性、心臟毒性、體位性低血壓、便秘、房室傳導(dǎo)阻滯、精神癥狀等。本組1例病竇患者在安裝永久起搏器時使用利多卡因局麻過量而致精神障礙，本組1例患者誤將皮下注射的抗凝血藥立邁青當(dāng)作口服藥服下。

3對策

3.1正確評估危險因素，確立高危人群，防止意外發(fā)生

3.1.1跌倒的防護(hù)跌倒的發(fā)生是由許多因素引起，預(yù)防跌倒應(yīng)從多方位考慮，以不妨礙老年人日常活動和自主能動條件下進(jìn)行。

3.1.1.1正確評估老年人的活動能力通過\"止步交談\"現(xiàn)象的觀察[5]。跌倒預(yù)測指數(shù)[6]等多項危險因素，檢查，篩選易跌倒高危人群，將有跌倒傾向的患者做出標(biāo)記。護(hù)士給予患者及家屬有效的健康教育，重要的注意事項及時予以書面告知，護(hù)士及家屬在跌倒評分表上雙簽名。如果家人無法陪伴者，詳細(xì)說明病情，并簽字為證，以免發(fā)生不必要的糾紛。

3.1.1.2加強看護(hù)，重視老年人自身疾病導(dǎo)致的跌倒對于高危患者日常活動如：起床、散步、入廁、洗澡等都隨時有人扶助，以防跌倒，視力、聽力差的老年患者外出一定有人陪同，以減少跌倒的發(fā)生。

3.1.1.3提供安全的病房環(huán)境病房應(yīng)有足夠的亮度，光線頒布均勻，并避免閃爍，晚熄燈時留地?zé)簦凶呃取逶￠g安置扶手，地面平坦而不滑，拖地及地面有水漬時，應(yīng)設(shè)警示牌，通道無障礙物，座椅應(yīng)較高，座凳腿下應(yīng)加橡皮墊，以增加穩(wěn)定性。

3.1.1.4加強健康保健知識宣教向高危人群講解跌倒的不良后果及預(yù)防跌倒的措施，久病臥床和服用降壓藥的患者，提醒做到\"起床三步曲\"[7]做到3個30s，即醒后30s再起床：起床后30s再站立，站立后30s再行走。

3.1.2墜床的防護(hù)對于有墜床史或墜床危險的高危人群采取正確的防護(hù)措施，應(yīng)反復(fù)向家屬強調(diào)床欄的防護(hù)及肢體約束帶的重要性，有約束帶的患者注意帶子的松緊，并觀察約束肢體的血運情況，告知家屬不得擅自取下床欄，松開約束帶，熱天盡量不用涼席，以防涼席外移而發(fā)生墜床，護(hù)士應(yīng)加強巡視，及時主動給予幫助。

3.1.3燙傷的防護(hù)護(hù)士應(yīng)反復(fù)向患者及家屬告知熱水袋局部熱敷的溫度及使用方法，水濕不得超過50℃，袋外加布套，不宜直接接觸皮膚，有空調(diào)設(shè)施，盡量不使用熱水袋，危重患者應(yīng)床邊交接班，觀察局部皮膚情況，使用烤燈，遠(yuǎn)紅外線照射過程中，按規(guī)程操作。

3.1.4走失的防護(hù)老年癡呆、精神異常患者應(yīng)24h不間斷看護(hù)，應(yīng)用手腕帶上面注明姓名、住院號、病區(qū)診斷等，入院時詳細(xì)記錄患者及家屬的聯(lián)系電話，并把患者外出及返回時間納入交接班內(nèi)容。

3.1.5窒息的防護(hù)老年人喉腔粘膜萎縮，變薄，喉的感覺減退，易發(fā)生吞咽障礙，食物、水易嗆入呼吸道，引起窒息，在喂食過程中，注意避免分散患者注意力，盡量把食物送到舌根部，易于吞咽，喂食速度要緩慢，在進(jìn)食過程中，密切觀察患者的臉色、呼吸等情況，梗噎易發(fā)生于晚間，所以晚間喂食時應(yīng)特別注意，一旦出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)指導(dǎo)患者作屏氣發(fā)聲動作，若出現(xiàn)哽噎，護(hù)士應(yīng)站在老人背后，雙手環(huán)抱患者下腹部，用力將雙手向上提，同時向內(nèi)按壓，然后再松開，可以重復(fù)幾次，如患者過胖，可讓患者躺下，或坐椅子上，并將按壓部位稍向上移，仍按上述要領(lǐng)操作[8]。

3.2加強護(hù)患溝通，做好護(hù)患工作護(hù)理是一項護(hù)患雙方共同參與的活動，護(hù)理活動的正常開展有賴于患者的密切配合及支持，根據(jù)心內(nèi)科老年患者的具體專科情況及患者的文化程度、性格、接受能力、能為習(xí)慣等選擇合適的健康教育方式，對于心功能不全、反復(fù)住院的老年患者教育方式靈活多變，注重實效，不拘于目標(biāo)全部實現(xiàn)，目前研究發(fā)現(xiàn)單純的自我護(hù)理，患者對自身行為能力的信心及自我功效被認(rèn)為是行為決策的重要因素[9]。因此，強化患者認(rèn)知、注重語言藝術(shù)，及時表揚肯定，增強患者信任感及自信心、自尊心，提高護(hù)理的有效性、安全性。

3.3嚴(yán)格操作流程，重視專業(yè)理論及技能培訓(xùn)心內(nèi)科儀器設(shè)施多，本科制訂了儀器操作流程，要求嚴(yán)格按流程操作，特別是對新進(jìn)人員及輪科護(hù)士，要求熟練掌握科內(nèi)各種儀器使用方法，考核合格后方可上崗，護(hù)士不能過分依賴儀器監(jiān)測，要學(xué)會識別儀器的干擾及假象，嚴(yán)格交接班，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，定期進(jìn)行技能操作考核，不定期抽考專科知識，鼓勵護(hù)士學(xué)習(xí)，閱讀國內(nèi)外期刊，不斷更新知識，提高護(hù)理技能水平。

3.4制訂合理安全的轉(zhuǎn)運流程，完善風(fēng)險管理機制科間轉(zhuǎn)運或外出檢查、診療，時間雖然短，卻存在威脅生命或?qū)Σ∏橛胁焕绊懙碾[患，因此，我們制訂了危重患者交接班本，科間交接班本，規(guī)范科間轉(zhuǎn)運，外出檢查護(hù)送流程，轉(zhuǎn)運關(guān)設(shè)計最佳路線，聯(lián)系好相關(guān)科室，如電梯間、檢查科室、接受科室，盡量縮短等候交接時間，開放危重患者綠色安全通道，正確評估病情，由主管醫(yī)生決定是否具有轉(zhuǎn)運條件，但護(hù)士應(yīng)評估轉(zhuǎn)運過程中可能發(fā)生的潛在安全隱患，并做好急救準(zhǔn)備，備好急救用物，轉(zhuǎn)運途中，護(hù)士位于患者頭部，嚴(yán)密觀察生命體征，及各種管路的通暢情況，嚴(yán)格進(jìn)行交接班，做好病例交接工作，針對以往在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)的問題及教訓(xùn)，完善轉(zhuǎn)運工作流程，交接記錄，組織定期學(xué)習(xí)相關(guān)制度及流程，并進(jìn)行模擬演練。

3.5做好藥物護(hù)理老年人由于生理、病理因素等影響，往往出現(xiàn)\"服藥能力下降\"，如漏服，多服等現(xiàn)象，老年患者給藥時，護(hù)士應(yīng)向家屬及患者講解藥物的作用及服用方法以及可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，并用袋子作出標(biāo)識，每次督促檢查服藥情況，利用早晚間護(hù)理時對抽屜進(jìn)行整理，清點，對于面部神經(jīng)肌肉麻痹的患者，其口腔可能有殘留藥物，要注意檢查口腔，防止漏服，心內(nèi)科老年患者常用藥物有：強心藥、抗心律失常藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗凝血藥、瀉藥、降糖藥等，老年患者在使用心得安、利多卡因、洋地黃類藥時存在半衰期長，血藥濃度增高等特點，用藥后要注意觀察用藥后的反應(yīng)：使用鎮(zhèn)靜催眠藥有后遺效應(yīng)，易引起頭暈，思睡，精神不振，而影響判斷力，服藥后要臥床休息，避免大動；服用抗高血壓藥易發(fā)生體位性低血壓，指導(dǎo)患者起床及改變體位時，動作宜緩慢；降糖藥按要求正確服用，并督促按時進(jìn)食，以免引起低血糖；服瀉藥時根據(jù)患者排便習(xí)慣，合理安全服用瀉藥時間，盡量避免晚上排便，以防患者受涼及發(fā)生病情變化。

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