重型顱腦損傷30例治療體會

摘要：目的 總結(jié)重型顱腦損傷治療體會。方法 對收治的56例重型顱腦損傷患者隨機分為兩組，觀察組30例采用標準外傷大骨瓣減壓術(shù)治療，對照組26例采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療，比較兩組患者恢復良好率及總有效率。結(jié)果 觀察組恢復良好率及總有效率高于對照組，恢復良好率分別為60.0%和38.5%，總有效率分別為90.0%和73.0%；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 標準外傷大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的一種有效方法。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；大骨瓣減壓術(shù)；常規(guī)骨瓣減壓術(shù)；療效重型顱腦損傷具有病情危急、復雜多變、進展快，救治空間小、死亡率等特點，是顱腦損傷救治中的重點和難點[1]。由于重型顱腦損傷合并癥多，保守治療多難奏效，開顱減壓是救治關(guān)鍵[2]。我院2008年1月~2013年12月應(yīng)用標準外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者30例，并與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)進行比較，顯示出較好效果。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月~2013年12月我院收治重型顱腦損傷患者56例，男37例，女19例，年齡20~68例，平均 32.5歲。致傷原因：車禍傷31例，打擊傷15例，高處墜落傷8例，生物壓傷2例。所有患者均有明確的頭部外傷史，其中開放性顱腦損傷14例，閉合性損傷42例，受傷至入院時間為30min~10h，入院時均呈昏迷狀態(tài)，按時格拉斯哥昏迷評分(GCS)：≥3~5分12例，≥6~8分44例。全部患者均符合顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南(修訂版)中重型顱腦損傷的診斷標準[3]。入院時均有不同程度的意識障礙，伴或不伴瞳孔散大，其中單側(cè)瞳孔散大27例，雙側(cè)瞳孔散大6例，無瞳孔變化23例。頭顱CT掃描表現(xiàn)為廣泛性腦挫裂傷、出血、水腫，其中急性硬膜外及硬膜下血腫38例，廣泛性腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫18例。隨機分為兩組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均在氣管插管全麻下手術(shù)，術(shù)前均常規(guī)予以脫水利尿、止血等處理。觀察組采用標準大骨瓣減壓術(shù)：手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1cm，于耳郭上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際內(nèi)。采用游離骨瓣，向下盡量咬除蝶骨山脊及顳骨，使骨窗大小約12cm×15cm，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2~3cm，去除骨瓣。清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及挫裂傷壞死的腦組織，徹底止血后，減張縫合硬膜，硬腦膜外置負壓引流，逐層縫合手術(shù)切口。對照組采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)：即根據(jù)血腫部位取顳頂或額頂馬蹄形切口開顱減壓，骨窗直徑6cm~8cm，硬膜膜擴大切開減張縫合。

1.3療效評定對術(shù)后生存出院的兩組患者隨訪6個月~1年并進行格拉斯哥預后評分(GOS)[4]：恢復良好(恢復正常生活，有輕度缺陷)5分；中殘(患者輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作)4分；重殘(日常生活需要照料)3分；植物生存(僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)2分；死亡：1分。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

顯示觀察組恢復良好率及總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

3討論

顱腦損傷的發(fā)生率約為10%~20%，，死亡率居全身各處損傷的首位，已成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。范小璇等[5]通過分析近年來顱腦損傷大宗病例(1000例以上)的流行病學資料，顯示顱腦損傷傷情順序為輕型，重型，中型，合并頜面部和四肢損傷者多見，腦傷中以腦挫裂傷為主，死亡率為10%。有報道，重型顱腦損傷的病死率高達30%~50%[6]。也有報道[7]，入院時GCS3~5分的顱腦損傷患者的病死率超過60%。而合并腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)壓升高是致殘甚至死亡的主要原因。創(chuàng)傷后腦水腫繼發(fā)高顱壓，而持續(xù)高顱壓又加重了腦的繼發(fā)性損傷。因此，阻止和減少繼發(fā)性顱腦損傷已成為當今顱腦損傷的焦點。故及時有效地降低并控制顱內(nèi)高壓是控制病情、保存神經(jīng)功能、改善患者預后的關(guān)系。只有盡早緩解高顱壓，解除腦疝，使腦干功能逆轉(zhuǎn)才能使患者預后得以改善。

減壓性手術(shù)是國內(nèi)外對重型顱腦損傷腦水腫患者常用的治療措施。研究表明，去骨瓣減壓術(shù)是治療顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦挫裂傷、腦疝等所致高顱壓患者的有效手段，是控制顱內(nèi)高壓的有效方法。但傳統(tǒng)的常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的減壓效果十分有限，且易導致惡性腦水腫，誘發(fā)腦疝[8]。文獻報道標準外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫的療效明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)[9]。并且有降低顱內(nèi)壓、利于止血和清除壞死腦組織，改善局部微循環(huán)等優(yōu)點[10]。本組30例應(yīng)用標準大骨瓣減壓術(shù)治療，并與常規(guī)骨瓣。

減壓術(shù)治療對照組進行比較，顯示標準大骨瓣減壓術(shù)的恢復良好率及總有效率均顯著高于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，與胡晞等[11]報道的結(jié)果相一致。可見，采用標準大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，減壓效果明顯，患者預后好，病死率降低。我們體會：①對于枕部、顳部或顳頂部受力而導致的一側(cè)額顳嚴重的對沖腦挫裂傷，伴嚴重意識障礙，GCS<8分，CT檢查顯示中線明顯移位，腦室及腦池明顯縮小或消失的患者，宜施行該術(shù)式[12]；②手術(shù)應(yīng)盡早進行，距離腦疝發(fā)生時間越短，手術(shù)預后越好；③術(shù)中應(yīng)做到充分去骨瓣減壓，清除血腫，腦挫裂傷灶，促進腦組織復位或降低顱內(nèi)壓，最終減輕腦組織繼發(fā)性損傷程度，可有效降低患者的致殘率和死亡率；④嚴重掌握好手術(shù)的時機和節(jié)奏，避免減壓手術(shù)過度，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，標準外傷大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的一種有效方法。

參考文獻：

[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學[M].上海：上海復旦大學出版社，2001:244-252.

[2]耿鳳陽，朱建新，付強，等.標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2008，12（3）：223-225.

[3]江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷救治指南（修訂版）[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2003:102-111.

[4]Forrest LM，Mc Millan DC，McArdle CS，et al.A prospective longitudinal study of performance status，an inflammation-based score(GPS)and survival in patients with inoperable non-small-cell lung cancer［J］ Br J Cancer，2005，92（10）：1834-1836.

[5]范小璇，趙曉平，張毅，等.顱腦損傷傷分布與治療現(xiàn)狀研究[J].大家健康，2013，7（11）：314-315.

[6]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381.

[7]李東海，盧慶弘，王文權(quán)，等.標準大骨瓣減壓在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學，2007，29（8）：1201-1202.

[8]江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].第2版，上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2004:116-117.

[9]謝雋.標準大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（18）：107-108.

[10]劉洪生，謝延風.47例重型顱腦損傷標準外傷大骨瓣開顱術(shù)的臨床體會[J].重慶醫(yī)學，2011，40（18）：1781-1782.

[11]胡晞，劉科，許毅，等.重型及特重型顱腦損傷手術(shù)治療的若干問題[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：107-110.

[12]莫貽敏，秦坤明，楊朝華.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（9）：985-993.編輯/哈濤