肺結核病實驗室診斷及藥物治療的研究

肺結核病是由結核分枝桿菌感染引起的肺部慢性變態反應性疾病，國家將其列為需要重點控制的重大傳染病之一[1]。早期診斷與治療是提高結核病治愈率、改善預后的關鍵要素，也是減少、控制以至最終\"消滅\"結核病的關鍵所在。故本文就肺結核的實驗室診斷及藥物治療的研究綜述如下。

1疾病的流行病學情況及發病機制

我國肺結核患病率4次抽樣調查結果顯示，肺結核是我國的常見病、多發病，按結核疫情輕重排列，我國居于WHO劃分的27個西太平洋疫情地區中第18位，具有高感染率、高發病率、高耐藥率、高死亡率的特點。本病主要由結核分枝桿菌感染所致，其傳播途徑包括呼吸道、消化道、皮膚和子宮，但以呼吸道為主，痰涂片結核桿菌陽性的繼發性肺結核患者是結核病流行病學上真正的傳染源，其發病因素包括結核菌的數量、毒力、人體的抵抗力等。肺結核高發的原因還與糖尿病、硅沉著病、腫瘤、器官移植、長期使用免疫抑制藥物或者皮質激素者、生活貧困、居住條件差、營養不良及宿主的遺傳因素等相關。患者吸入結核分枝桿菌后，可在細胞內存在和長期存活，引發宿主免疫反應，對正常組織造成損傷，引起結核性干酪病灶的液化、壞死、溶解和空洞等，另外結核菌的菌體蛋白是通過結合形式存在于菌細胞內，是完全抗原，從而有效逃逸于機體的免疫殺滅作用，使結核菌的重新活動和增殖，最終導致肺結核的發生。

2實驗室診斷

2.1痰涂片痰涂片檢查是診斷肺結核最簡單快速、易行可靠的方法，特異性高，痰涂片陽性的患者基本可斷定為肺結核，傳統檢測方法使用萋-尼抗酸染色和熒光染色法，但檢出率偏低，我國研究的新技術-\"液基夾層杯法\"在對痰液進行徹底消化和滅活后通過加熱、高速離心，將釋放出來已滅活的結核菌集聚到彭氏夾層杯底部的基片上，再進行染色鏡檢，可將陽性檢出率提高到23.5%[2]。

2.2結核菌培養分離培養法靈敏度明顯高于涂片鏡檢法，不僅能夠了解結核菌有無生長繁殖能力外，還能可進行藥物敏感試驗及菌型鑒定，因可直接獲得菌落，便于與非結核分支桿菌鑒別，是結核病診斷金標準，適合在廣大基層醫療單位開展[3]。未進行抗結核治療或停藥48~72h可提高結核菌培養的分離率，分離方法可采用改良羅氏和BAFTEC法，改良羅氏雖特異性較高，但需4～8w才能報告，相對費時，BAFTEC法的初代分離率明顯高于常規改良羅氏培養法，大約可提高初代分離率10%左右，同時還能鑒別非結核分支桿菌，縮短檢測時間。BACTEC-MGIT 960系統作為新一代產品，能夠快速分離結核分枝桿菌和其他分枝桿菌，明顯優于傳統結核菌培養方法，BACTEC-MGIT 960法快速培養對肺結核病患者分支桿菌初代分離陽性率達65.0％，高于改良羅氏培養基57.7％[4]，培養時間也大大縮短，平均陽性報告時間由30d縮短至13d，從而有利于菌陰肺結核的治療，在進行結核菌培養的同時還能獲得臨床一線抗結核藥物的藥敏結果[5-6]。

2.3免疫學診斷免疫性診斷包括結核菌素試驗、結核抗體測定、結核感染T細胞斑點試驗等方法，其中結核菌素試驗被美國胸腔學會和美國疾病控制與預防中心所推薦使用的方法，是一種基于Ⅳ型變態反應原理的皮膚試驗，通過觀察患者在48~72h內局部出現紅腫硬節結的陽性反應來判斷機體有無感染過結核桿菌，本方法具有較高的假陽性率和假陰性率。結核抗體測定是通過檢測特異性抗體IgA、IgE、IgM、IgG幫助診斷肺結核，結核抗體檢測結果與結核菌素試驗間存在較高的一致性[7]，檢測方法包括酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)和蛋白芯片技術，其中ELISA具有操作簡易、快速，無需精密儀器等優點，診斷肺結核和肺外結核的靈敏度分別為87.1%和88.9%，特異度75.6%[8]。結核蛋白芯片是近幾年發展起來的新技術，以免疫金為標志物在膜上直接顯色，通過分析不同抗原點陣的灰度值進行結果判斷，是大樣本進行高通量、快速化檢測的先進技術[9]。γ-干擾素釋放試驗(IGRAs）是一種新的高敏感性和高特異性的早期快速(第2d出結果)診斷結核感染的免疫學方法，診斷肺結核敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為90.79％、93.02％、97.87％、74.07％，結核菌素試驗方法TST分別為45.39％、73.72％、90.79％、30.25％，γ-干擾素釋放試驗敏感性、特異性、陰性預測值顯著高于結核菌素試驗方法TST[10]。

2.4結核菌基因檢測結核菌基因檢測即通過檢測痰液中結核分枝桿菌DNA水平進行疾病診斷，是一種反應快速、重復性好、靈敏度高的診斷方法，隨著生物芯片技術和熒光探針定量技術的發展，在臨床應用越來越多，研究顯示，基因檢測在結核菌檢出率約為65.1%，明顯高于涂片抗酸染色的40.2%及BACTEC960的63.5%，并且能夠有助于檢測結核菌耐藥性情況，可通過分析結核分枝桿菌rpoB基因的點突變和基因重排來判定結核分枝桿菌對利福平的耐藥性[11-12]。

3藥物治療

目前抗結核藥物分為5組，第1組為一線口服藥，包括異煙肼（H）、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、利福噴丁、利福布汀；第2組為注射用藥，包括鏈霉素(S)、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素；第3組為氟喹諾酮類藥，包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；第4組為二線口服抑菌藥，包括乙硫異煙胺、丙硫異煙肼、環絲氨酸、特立齊酮、對氨基水楊酸鈉、對氨基水楊酸異煙肼、氨硫脲；第5組為療效不確切藥，包括氯法齊明、利奈唑胺、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素、亞胺培南。肺結核的化療仍以一線口服藥物為主，初治患者可采用WHO及我國推薦的標準短程化療方案：2S（E）HRZ／4HR、 2S（E）HRZ／4H3R3、2S（E3） H3R3Z3/4H3R3等，復治患者可采用的方案有2SHRZE／1HRZE/5HRE、2SHRZE／1HRZE/5H3R3E3、2S3H3R3E3Z3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3，耐藥患者需根據既往用藥史、藥敏結果、藥物的交叉耐藥性等以二線注射劑和氟喹諾酮類藥物各1種為核心，配以2~3種口服二線藥和尚敏感的一線藥組成方案[13]。由于流動人口增加、艾滋病流行、不規范治療等原因耐藥結核病在全球死灰復燃，使結核病防治陷入困境，亟需發展新的治療藥物。目前較有希望的藥物有[14-15]：①PA-824，是一種硝基咪唑吡喃類藥物，具有半衰期長、體內蓄積等特點，與一、二線抗結核藥無交叉耐藥性，對繁殖態、潛伏態結核桿菌均有顯著活性，對耐藥菌株也有活性，有望將耐多藥結核病的療程縮短到6個月；②OPC-67683，與PA824類似，是硝基二氫咪唑類衍生物，與目前一線抗結核藥物比其血漿藥物濃度低而半衰期長，無交叉耐藥性，可用于耐多藥與廣泛耐藥結核病的治療；③R207910，是活性最強的二芳基喹啉前導化合物，在最有希望的幾種抗結核藥物中只有R207910在人體進行了藥代動力學試驗，結果表明其耐受性良好，與一線抗結核藥物無交叉耐藥性，對敏感菌與耐藥菌株有同等抗菌活性，對休眠菌的殺菌活性強于目前的一線、二線抗結核藥物，被認為是最有前途的一種抗結核藥物。

肺結核仍舊是嚴重威脅國人健康的慢性傳染病，其臨床確診多需多種檢測方法聯合確診，積極采用現代檢測技術是提高肺結核診斷水平的行之有效的方法。肺結核排菌和耐藥情況十分嚴重，臨床制定給藥方案應遵循國家結核病控制規則，使用并改進短程化療，同時發揮免疫療法、營養支持、局部治療等手段提高肺結核治愈率，從而控制傳染源，預防肺結核流行。

參考文獻：

[1]Raviglione MC． File Global Plan to Stop TB，2006-2015[J]．In1．J Tubere Lung Dis，2006，10(3)：238-239.

[2]宋紅煥，季明，唐國鋒，等.液基夾層杯技術用于基層實驗室結核病診斷的可行性研究[J].中國防癆雜志，2012，34（7）：441-444.

[3]Lemaire JF，Casenghi M．New diagnostics for tuberculosis：fulfilling patient needs first[J]．J lnt AIDS Soc，2010，13：40.

[4]郭新枝，陳裕，于永敏，等.痰液BACTEC-MGIT 960快速結核菌培養對菌陰肺結核的臨床診斷價值[J].中國藥物與臨床，2013，13(2):201-202.

[5]孫美蘭，陳曉，華永川．BACTEC MGIT960系統在分枝桿菌屬菌種初步鑒定及藥敏中的應用[J]． 中華醫院感染學雜志，2011，21(11)：2372-2374.

[6]康麗軍，洪峰，馮建兵，等．結核/結核分枝桿菌核酸快速檢測方法臨床應用價值[J]．中國防癆雜志，2011，33(5)：263-266.

[7]梁冰，劉莢玉，歐陽彩虹，等．208例肺結核患者結核菌素皮膚試驗和結核抗體檢測結果分析[J]．國際醫藥衛生導報，2010，16(14)：1746-1748.

[8]車南穎，丁志鑫，王偉，等．結核分枝桿菌特肄基 MPT64-Rvl985c融合蛋白的免疫診斷價值研究[J]．北京醫學，2012，34(9)：796-800.

[9]錢東林 .蛋白芯片檢測結核分枝桿菌對肺結核病的臨床診斷價值[J].標記免疫分析與臨床，2013，20(5): 352-353.

[10]劉佳慶，張立，孫海柏，等.γ干擾素釋放試驗在肺結核早期診斷中的應用[J].山東醫藥，2013，53(3):82-83.

[11]Caoili JC，Mayorova A，Sikes D，et a1．Evaluation of the I'B．Biochip0ligonucleotide mieroarray system for rapid detection of rifampin resistance in Mycobacterium tuberculosis [J]．J Clin Microbio1，2006，44(7)：2378-2381.

[12]毛文捷，鄒盛華，張麗水，等．實時熒光定量聚合酶鏈反應在肺核診斷中的應用[J]．檢驗醫學與臨床，2012，9(18)：2273-2274.

[13]中國防癆協會．耐藥結核病化學治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2010，33，(7)：485-497.

[14]譚金哲，董景濤．抗結核新藥SQ109、PA-824、OPC-67683與R207910研究進展[J]．中國抗生素雜志，2010，35(6)：408-411.

[15]趙恒敏，王衛華.抗耐多藥結核病新藥的研究進展[J].中國防癆雜志，2012，34（5）：324-326.

編輯/哈濤