小劑量來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究

摘要：目的分析觀察甲氨蝶呤和來氟米特的單獨(dú)治療與聯(lián)合治療對臨床上治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的效果。方法選擇我院內(nèi)分泌科病房中2010年2月~2014年1月類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者182例，將患者隨機(jī)分組，其中甲氨蝶呤組（MTX組）62例，口服MTX7.5~15mg/w;來氟米特組（LEF組）59例，口服來氟米特20mg/d;聯(lián)合組61例，口服MTX10 mg/w與來氟米特10mg/d。對三組患者在療程結(jié)束后觀察臨床癥狀和實(shí)驗室指標(biāo)。結(jié)果聯(lián)合甲氨蝶呤和來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果在臨床癥狀的緩解和實(shí)驗指標(biāo)的改善優(yōu)于單獨(dú)的甲氨蝶呤和來氟米特治療（統(tǒng)計學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05）。結(jié)論聯(lián)合甲氨蝶呤和來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果優(yōu)于單獨(dú)的甲氨蝶呤和來氟米特治療，臨床上值得聯(lián)合應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：甲氨蝶呤;來氟米特;聯(lián)合治療;臨床效果類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種自身免疫性疾病，主要累及周圍關(guān)節(jié)和多系統(tǒng)，是一種炎癥性疾病，在臨床上主要的表現(xiàn)是晨僵，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛、關(guān)節(jié)功能下降，病程反復(fù)持續(xù)發(fā)作[1]，并且隨著病程的進(jìn)展，患者的致殘率增高，在我國大陸地區(qū)人群調(diào)查中患病率在0.2%~0.4%[2]，是造成勞動力減少和致殘的主要原因之一。而治療RA已得到越來越多人的注意，就診數(shù)和治療方法的研究不斷增多，經(jīng)歷幾十年的科學(xué)和實(shí)踐的驗證，MTX已成為治療RA的一線用藥，來氟米特的出現(xiàn)也成為了RA的治療藥物，本文就我院的治療方案及療效，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年2月~2014年1月來我院內(nèi)分泌科治療的符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者182例為分析研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)[3]，除此標(biāo)準(zhǔn)外，患者無嚴(yán)重心肝腎、血液和其他內(nèi)分泌，消化系統(tǒng)疾病。將患者隨機(jī)分組，其中甲氨蝶呤組（MTX組）62例，其中男性28例，女性34例，年齡20~70歲，病程為7個月~15年；來氟米特組（LEF組）59例，其中男性28例，女性31例，年齡20~68歲，病程為6個月~13年;聯(lián)合組61例，其中男性30例，女性31例，年齡23~70歲，病程為，5個月~14年。三組患者的年齡、性別等一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法將患者隨機(jī)分組后，給與甲氨蝶呤組（MTX組）62例口服MTX7.5~15mg，1次/w;給與來氟米特組（LEF組）59例口服來氟米特20mg，1次/d;聯(lián)合組61例口服MTX10 mg，1次/w，來氟米特10mg，1次/d。治療20w后觀察三組患者的臨床癥狀：晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹；實(shí)驗室指標(biāo)：CRP和血沉。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)[3]根據(jù)患者的臨床緩解癥狀，可分為為顯效、有效、無效三個等級。顯效：關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)疼痛明顯消失，晨僵的持續(xù)時間<10min，CRP和血沉明顯降低；有效：關(guān)節(jié)腫脹和疼痛有改善，晨僵持續(xù)時間<30min，CRP和血沉有一定的降低；無效：關(guān)節(jié)腫脹和疼痛無明顯改善甚至加重，晨僵持續(xù)時間≥30min，CRP和血沉無改善，甚至升高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法運(yùn)用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗分析；計量資料采用t檢驗分析，當(dāng)P<0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

聯(lián)合組的總有效率高于MTX組和LEF組，其中LEF組高于MTX組。三組的療效比較見表1。三組各臨床癥狀緩解時間見表2。

3討論

RA是慢性的全身性的自身免疫性疾病，其累及范圍廣泛，涉及了關(guān)節(jié)滑膜和漿膜、皮膚、眼、肺、心血管等結(jié)締組織，其病理改變是滑膜和血管的炎癥，累及關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，進(jìn)而引起功能的障礙，血管炎則會引起全身的癥狀。美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟均把MTX用作治療RA的一線用藥，它主要是通過抑制了葉酸代謝的過程，從而發(fā)揮免疫抑制作用，葉酸代謝過程中的關(guān)鍵酶如葉酸還原酶受到阻斷，嘌呤生成的減少會產(chǎn)生足夠量的腺苷，并通過抑制胞內(nèi)多巴胺的產(chǎn)生，使得腺苷釋放增多，而腺苷是一種抗炎抗風(fēng)濕的有效物質(zhì)[4]。國外有學(xué)者認(rèn)為MTX的劑量初始為15mg/w，每月增加5mg，反應(yīng)欠佳是可改用皮下注射。但是MTX的毒性也較大，常常伴隨著副作用，如惡心、嘔吐、厭食、脫發(fā)等，使得患者的依從性不高[1]。

LEF是異唑類的免疫調(diào)節(jié)劑，其具有抗增殖的作用。在體內(nèi)經(jīng)代謝后抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，抑制T細(xì)胞的增殖，使免疫功能受到抑制，同時抑制酪氨酸激酶的活性，產(chǎn)生抗炎的效果[5]。其藥理作用大致與MTX相同，但其副作用較小，主要有胃腸道功能紊亂、皮疹及脫發(fā)等不良反應(yīng)。對于MTX和LEF的副作用，可經(jīng)相應(yīng)的對癥治療使其恢復(fù)。

有報告稱來氟米特和甲氨蝶呤的聯(lián)合治療雖然對其類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和實(shí)驗室指標(biāo)出現(xiàn)改善的現(xiàn)象，但是其不良后果卻比單藥治療時發(fā)生率高，LEF主要在肝臟中代謝，消除半衰期長，增加了肝臟的負(fù)擔(dān)，有肝臟功能不全的患者應(yīng)該慎用聯(lián)合療法[6]。但是就本次我院的臨床試驗觀察中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療較單藥治療作用較優(yōu)并應(yīng)做遠(yuǎn)期進(jìn)一步的觀察。

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