小兒先天性心臟病術后臨時起搏器應用的護理

摘要：目的 總結先天性心臟病心內直視術后應用臨時起搏器患兒的護理體會，提高護理質量。方法 對40例心內直視術后應用臨時起搏器的患兒進行重點觀察和分析，重點對患兒的心率、血壓，血管活性藥物劑量范圍，酸堿及電解質平衡，臨時起搏器的工作狀態，患兒恢復竇性心律的時間進行觀察。結果 40例患兒使用臨時起搏器，其中39例均在1~6d順利恢復竇性心律，無1例出現心動過速，1例過度型心內膜墊缺損患兒術后出現3度房室傳導阻滯使用臨時起搏器1月未恢復竇性心律成功安裝永久性起搏器。結論 先心病術后應用臨時起搏器的患兒經過細心的護理，可以幫助患兒術后心律失常的恢復，促進患兒術后早日康復。

關鍵詞：小兒；先天性心臟??；臨時起搏器；護理心律失常是小兒先天性心臟病心內直視術后常見的并發癥之一，其中緩慢型心律失常藥物治療效果常不確定，啟用臨時起搏器治療是最有力的措施[1]，包括竇房結功能不全和Ⅲ度房室傳導阻滯，主要原因是由于手術損傷竇房結或其他傳導束。常見于修補膜周室間隔缺損、右室雙出口、完全性肺靜脈異位引流、房室隔缺損、大動脈轉位，2010年1月~2012年12月我院共行各類先心手術2340例，術后因房室傳導阻滯應用起搏器40例，均心室起搏，現將臨床觀察要點與護理體會總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料從2010年1月~2012年12月我科共為40例患者安裝了保護性臨時心臟起博器。其中，男24例，女16例，年齡0.3~156月，平均（15± 31.5）月，體重2.5~29kg，平均（6.5±5.2）kg，其中TGA：7例 、TAPVC： 8例 、DORV： 6例、 IAA：3例 、CAVC：10例 、VSD：3例 、VSD+ASD+PH：3 例 ，1例安裝永久起搏器。應用起搏器的時間為2~30d。

1.2 方法 本組40例均采用體外攜帶式起搏器（亦稱\"經皮式起搏器\"），供臨時性起搏用，手術醫生確定患兒使用臨時起搏器的指征，于右心室前壁及右胸壁分別置于起搏導線，經手術切口旁穿出皮膚，分別固定好正、負兩極，用無菌貼膜覆蓋固定好，需要用起搏器時，心室引出電極接起搏器負極，皮膚引出者接起搏器正極，開啟起搏器觀察并記錄起搏效果。

1.3 臨床觀察觀察患兒的心率、血壓，血管活性藥物劑量范圍；酸堿及電解質平衡；臨時起搏器的工作狀態，患兒恢復竇性心律的時間。

2 護理

2．1起搏器的護理正確連接好中接線、起搏導線及起搏器，起搏器放置在安全便于觀察的地方，并注意周圍電場對起搏器的影響，每班嚴格交接，認真記錄起搏器的起搏閾值、靈敏度、起搏頻率，檢查起搏導線與起搏器連接是否牢靠，防止導線打折、斷裂、意外脫開。對起搏導線穿出皮膚處用無菌貼膜覆蓋，嚴格無菌，定時換藥。備好備用電池，當起搏頻率減慢3~5次/min，心電圖示脈沖寬度增加現象，考慮電池不足，或起搏器上低電壓報警指示燈亮時，立即通知醫生一起快速更換電池，并注明更換時間，把換下的電池充好電備用。本組無1例因電池不足而影響起搏器的工作。

2．2心電監護密切觀察心率、心律的變化，心室起搏時心電圖特征是起搏點后緊跟寬大畸形的QRS波群，T波與主波方向相反?；純撼霈F自主心率時及時告訴醫生，每天要描記一次心電圖，在自主心律恢復早期，不停用起搏器，保留慢于自主心律的起5 搏頻率，同時注意觀察并記錄自主心律恢復情況。每次調節起搏頻率為逐步下調10~20次，待患兒的自主心率穩定48h時后停用起搏器，繼續觀察患兒心率。根據心率來調節異丙腎上腺素的劑量，微調起搏器的頻率和敏感度。

2.3 維持血流動力學的穩定患兒術后病情危重、變化快，需要嚴密監測有創動脈壓、中心靜脈壓、心率、心律、體溫及尿量，保持出入量平衡；合理使用血管活性藥，血管活性藥應從深靜脈用微量泵與其他藥物分開輸入，嚴禁此通路應用臨時藥物和輸入其他液體，尤其剛返回CICU循環不穩定患兒，要防止因 換血管活性藥物導致心率、血壓波動，需要將要更換的藥物先放置在注射泵上，待走速均勻后立即更換。每班應檢查管路是否通暢。

2．4維持電解質的平衡電解質紊亂可導致心臟的興奮性、自律性的改變，從而影響患兒心律的恢復，且起搏閾值主要受細胞內外鉀比值的影響，當其比值增高時，起搏閾值隨之增高[2]。因此要定時做血氣了解電解質的變化，維持酸堿平衡及電解質的正常水平。

2.5預防感染因先天性心臟病患兒心功能差，汗多，對于皮膚的護理很重要，應用起搏器期間或拔除起搏器電極后的24h需觀察局部有無滲血、滲液，以防感染。本組通過對起搏導線穿出皮膚處嚴格無菌，用0.5%的碘伏消毒再覆蓋無菌貼膜，無一例發生感染。

2．6健康指導

2.6.1患兒指導根據患兒年齡的不同做好心理護理，對于大的孩子多進行溝通，學齡期兒童提供故事書、圖畫閱讀，嬰幼兒多撫摸，播放動畫片或兒歌來分散注意力，以減少患兒因為離開父母而產生恐懼的心理。

2.6.2家長指導安裝臨時起搏器的患兒應絕對臥床休息限制大幅度的翻身、拍背動作，合理鎮靜，保持大便通暢等，以免電極移位脫落[3]。應對患兒家長進行臨時起搏器相關知識教育，包括起搏器應用目的，可能發生的并發癥。本組有4例出監護室時帶臨時起搏器回病房，通過播放幻燈片的形式來給患兒父母講解臨時起搏器的使用目的、操作方法及其注意事頂；患兒父母通過我們的講解和實踐指導基本掌握了起搏器的簡單使用方法，能很好的配合我們的治療和護理。對1例安置永久性起搏器的患兒家長，則在出院前使其掌握起搏器的基本知識，自我監測項目及注意事項，并學會了數脈搏， 及早發現電池剩余能量，如果每次測得的脈搏數比原心率少6次/min以上或自我感到胸悶、心悸、頭暈等癥狀，要立即到醫院就診。 交待禁止進入強磁場和高壓電區，并隨身帶永久起搏器植入卡，禁止進入強磁場和高壓電區，孩子的活動量應循序漸進的增加。出院后經追蹤隨訪起搏器工作正常。

3 討論

嬰幼兒先心術后應用臨時起搏器可有效緩解心律失常給患兒帶來的不利影響，促進患兒平穩地渡過術后恢復期。掌握起搏器性能是保證有效護理的前提，使用起搏器的最終目標是使患兒既能保持足夠的心排量，又無明顯增加心肌的耗氧量，并維持適宜的心率、血壓[4]。但是安裝臨時起搏器術后也會出現一些并發癥如:血胸、氣胸，局部感染，起博信號喪失，心肌穿孔，電極斷裂等，護理人員的隨時密切觀察絕對不容忽視，只有這樣才可以防止諸如相關并發癥甚至是一些致命并發癥的出現[5]， 應掌握心電監護儀的正確使用方法及異常心電圖的識別，觀察使用臨時起搏器前后心電圖的變化，維持起搏器的良好工作狀態，保證臨時心臟起搏器的正常工作。本組40例患兒使用臨時起搏器，在護士精心護理下，其中39例均在1~6d順利恢復竇性心律，無1例出現心動過速，1例過度型心內膜墊缺損患兒術后出現3度房室傳導阻滯使用臨時起搏器1月未恢復竇性心律成功安裝永久性起搏器。

參考文獻:

[1]吳全忠，李韜，周東懷，等.臨時人工心臟起搏在先天性心臟病術中及術后的應用[J].實用兒科臨床雜志，2003.7:524.

[2]周舸.非侵入性心臟病臨時起搏器的應用及護理[J].護理學雜志，2001，16（3）：167.

[3]尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社，2006:180-181.

[4] 臧妍，鄭霄，薛衛斌，等.嬰幼兒心臟術后應用臨時起搏器的護理[J].現代護理，2007，8 :700..

[5 唐曉嵐.臨床起搏器安置術后的護理[J].中外醫學研究，2011.10. [9].66.

編輯/許言