PPH術后出血的原因分析及治療對策

摘要：目的 探討吻合器痔上黏膜環切術(PPH)后出血的原因及防治措施。方法 對216 例行吻合器痔上黏膜環切術患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其中8例術后出血的原因及處理方法。結果 8例PPH術后出血患者行手術止血后肛門無明顯出血，門診復查吻合口愈合良好。結論 早期發現、及時處理是治療術后出血的基本原則。如滲血較多，應予壓迫止血，無明顯效果者，則積極、及時行手術止血。

關鍵詞：PPH；術后出血；治療對策在肛腸科手術中，PPH術是治療混合痔、直腸粘膜脫垂的一項非常基本且常見的手術。術后出血是該手術最容易引起的并發癥。總結首都醫科大學附屬北京中醫醫院順義醫院外科2011年1月~2013年12月PPH術216例，其中發生術后出血需手術處理的8例，出血量約５０～８００ｍＬ不等。分析原因，總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究中的患者均為2011年1月~2013年12月在我院住院治療的PPH手術患者，其中包括男性患者98例，女性患者118例，其年齡33~75歲，平均年齡為56.3歲。所有患者術前凝血四項檢查均未見明顯異常。

PPH術后患者，要密切觀察肛門敷料有無滲血情況。如敷料為點狀滲血，且滲血范圍無繼續擴大，則無需處理。如敷料為片狀滲血，且滲血范圍持續擴大，則予無菌敷料5塊（40層）壓迫肛門，患者絕對臥床，觀察3min后，打開敷料，查看肛門及敷料滲血情況，如肛門仍有活動性出血，和（或）敷料滲血滲透3塊（24層）以上，則急診行手術止血。

8例PPH術后行手術止血的患者中，24h內出血為5例，24h后出血為3例。男性3例，女性5例，年齡45~61歲，平均年齡為52.8歲。其中糖尿病患者2例，貧血患者2例，營養不良患者3例。

1.2方法在保持生命體征平穩的前提下，于手術室行骶麻或局麻完成后，碘伏消毒腸道，擴肛，清除直腸內積血，肛門鏡探查出血部位，2例患者吻合口附近見搏動性出血點后予可吸收線縫扎止血，置入止血紗布，然后將醫用復合敷料卷成圓柱狀壓迫滲血部位，3例為外痔創面滲血，予電凝止血，止血紗布覆蓋創面，然后將醫用復合敷料卷成圓柱狀壓迫觀察。3例患者出院后出現出血情況，門診局麻行縫扎止血。

術后予止血等對癥支持治療，觀察傷口敷料出血情況。合并糖尿病患者，根據血糖監測情況，予口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療。營養不良患者通過飲食加強營養。

2結果

通過上述治療，8例PPH術后出血患者行手術止血后肛門無明顯出血，門診復查吻合口愈合良好。

3討論

3.1 PPH術后出血的原因分析術后出血特別是大出血是PPH手術最為嚴重的術后并發癥。根據出血的來源可分為滲血和活動出血；根據出血發生的時間可分為原發性出血和繼發性出血。滲血一般量較少，不需特殊處理，多數可以自行終止，嚴重者予以壓迫止血即可；活動出血多較兇猛，出血量多，需緊急在麻醉下縫扎止血處理。原發性出血一般發生在術后24h內，出血原因多為術中切割吻合時擊發不果斷、用力不足，止血不徹底所致。繼發性出血多發生在術后7d左右，多為吻合釘脫落過程中，排便時用力較猛，吻合釘損傷吻合口血管所致，也有大便干結造成吻合口撕裂引起出血。無論原發性出血還是繼發性出血均可導致嚴重的大出血。有時出血并未立即流出肛門外，而是逆流進入直腸壺腹，積聚一定量后在直腸內形成壓力，引起排便發射，可在瞬間排出大量血液和凝血塊，患者可出現大汗、乏力、頭暈、心慌，甚至導致失血性休克，出現突然昏倒的緊急情況。

3.1.1術后止血不徹底，術后吻合口部有滲血，壓迫后不見出血而未行縫扎止血，或吻合完畢后動脈血管被壓閉未縫扎等。手術過程中荷包縫合時位置較淺，僅在黏膜下，牽拉進來的組織少，甚至割破黏膜，吻合組織較薄或漏吻[1]。

3.1.2術后患者進食過早，吻合口未愈合前干結大便引起機械性損傷；患者本身有胃腸道疾病，術后早期排便次數過多導致創面出血；吻合口感染；吻合口肉芽腫形成[2]。

3.1.3術后出血的發生與體質及基礎疾病有一定關系。糖尿病、營養不良、貧血均為術后出血的高危因素。

3.2術后出血的治療對策對于PPH術后10d之內的患者均不可掉以輕心，應給以較為嚴密的看護和管理，充分告知患者和家屬有關注意事項，防止意外發生。PPH術后10d內要求患者盡量住院觀察應屬明智之舉。預防術后出血的關鍵：①荷包縫合準確到位；②嚴密止血。

荷包縫合準確到位包括針距準確到位和深淺準確到位兩個方面。針距準確到位，要求針距不可過密、避免反復進針，減少發生血管損傷形成血腫的幾率；深淺準確到位，要求深淺要適度，過深由于牽入過多組織，既可能造成不必要的損傷，還可能因釘合不緊，而容易引發術后大出血；荷包縫合過淺，不僅會因切除組織不夠影響療效，而且還有可能造成粘膜撕裂，成為誘發術后出血的原因。

術中嚴密止血非常重要，常常術中稍加注意，正確處置，即可有效避免術后發生嚴重出血。手術中切不可抱僥幸心理，為追求手術快捷、操作熟練的外在形式而草草收場，為手術后大出血埋下隱患。釘合結束后，一定要例行仔細檢查吻合口有無出血，不要輕易放過任何一個出血點，小的出血點可予以電凝止血，活動出血點應以無損傷可吸收線縫扎止血。切記，臺上慢一點、操作繁瑣一點并不是最難看的，二次上臺止血才是令手術者尷尬的局面。采用常規縫扎動脈搏動部位防止術后早期出血，在擴肛后予手指觸摸直腸下端荷包縫合水平動脈搏動位置，無論該處是否有活動性出血均用3-0可吸收縫線做8字縫扎，觀察126例，無1例發生術后手術止血。要避免術后出血問題，首先注意荷包縫合需完整，針距避免過大，從而防止切除直腸黏膜不完整引起吻合口出血；吻合器退出時動作需輕柔，避免撕扯吻合口；退出后用肛門縫扎器仔細檢查吻合口是否出血，若有明顯出血用可吸收線跨吻合口\"8\"字縫合止血；退出肛門擴張器后，在肛門放松狀態再觀察其有無活動性出血；用小紗塊輕輕放于肛門口，便于術后出血的觀察，切忌為了壓迫止血而堵塞肛門，使出血逆流入腸腔不利于術后觀察。一旦發生術后大出血，千萬不要驚慌失措，首先應檢查記錄患者的血壓、脈率，急查血常規，有條件給予生命體征儀監護，嚴重者做好配血輸血各項準備工作。不建議在出血原因不明的情況下，盲目用紗布卷填塞，此法一方面不易達到準確壓迫止血目的，延誤治療時機，另一方面還有可能造成吻合口新的損傷而加重出血。我們建議，當發生大出血時，應果斷進入手術室，在良好的麻醉和燈光照明下進行止血。只有如此才有良好的暴露，才能更容易做到準確、徹底、有效的止血。

參考文獻：

[1]陳艷，張蘇閩．環狀混合痔PPH術后出血原因分析及處理[J]．醫學信息，2011，24(4):2438.

[2]吳云華，錢群，鄭科焱，等．PPH術后再手術的原因探討[J]．臨床外科雜志，2007，15(10):704－707.編輯/哈濤