影像專業學生診斷思維的教育與培養

摘要：通過對徐州醫學院影像專業學生的調查分析，影像診斷思維是很多學生欠缺的，而影像診斷思維對影像專業學生學習和讀片都具有重要的意義。影像診斷思維的教育與培養需要在課堂教育中灌輸，在讀片實踐中訓練并且需要進行考量，這樣有利于影像專業學生更好的掌握影像診斷學。

關鍵詞：影像專業學生；診斷思維；教育與培養

Educating and Developing the Imaging Diagnostic Thinking of the Students

PENG Hua-jing， LI Zhi-sen ，LIU Yao ，YANG Kang ，FENG Lu-lu

(School of Medical Imaging，Xuzhou Medical College ， Xuzhou 221002 ，Jiangsu，China)

Abstract：According to the survey from the students in medical diagnostic imaging profession of Xuzhou Medical College ，we found that many students are deficient for the imaging diagnostic thinking .As we all know ，the imaging diagnostic thinking is significant for students to read the images .Thoughts of the imaging diagnostic can not be learned without classroom teaching ，practicing and testing .So it may be good for students to get the course completely.

Key words：Tudents major in medical imaging;Imaging diagnostic thinking ;Educating and developing1影像診斷學的重要地位

近年來，現代醫學影像學飛速發展，在臨床醫學中的地位不斷提高，由 X 線、超聲、放射性核素顯像、CT、數字減影血管造影及介入裝置、磁共振成像( MRI)所組成的醫學影像學家族已經成為臨床主要的診斷和鑒別診斷方法 [1]。隨著生命科學和以電子計算機為基礎的信息科學的發展，尤其伴隨分子成像的研究進展，有多種組織、器官特異性對比劑問世，這些新型對比劑能顯示特定基因表達、特定代謝過程、特殊生理功能，其毒副作用更小、對比增強效果更佳、診斷的特異性更強。醫學影像學檢查不僅在診斷與治療的環節發揮作用，而且可以在疾病預防、健康體檢、重大疾病篩查、健康管理、早期診斷、病情嚴重程度評估、治療方法選擇、療效評價、康復等環節發揮越來越大的作用，醫學影像學科的地位必將不斷提高[2]。目前，醫學影像學科是現代化醫院的支柱之一，醫學影像學成為臨床醫學的主要研究手段和推動現代醫學不斷發展的動力[3]。

因此，加緊加快醫學影像學專業人員的培養舉足輕重。對影像醫學生進行影像診斷思維的教育與培養更好的幫助了醫學生掌握醫學影像學。

2影像醫學生診斷思維概述和現狀調查

影像診斷思維指通過觀察各切面圖像特征，結合大體解剖及層面解剖，病理及臨床醫學知識，按正確的規律進行思維，對疾病作出正確的診斷，主要包括邏輯思維，辯證思維和形象思維。邏輯思維是指運用概念的聯系構成合理的推理分析和綜合概括歸納；辯證思維是指辯證的認識圖像和疾病本質的關系，因為同一現象可以是不同疾病本質的反映；形象思維是指識別與再現一個立體不同切面，不同體位，不同角度所得到的局部形象[4]。

隨著人們對醫療水平要求的進一步提高，影像診斷的準確性和早期性越來越重要，面對這樣的社會需求，醫生的水平至關重要，而醫學生正處于學習階段，因此對于醫學生提出了更高的要求。對于影像專業的學生，要想牢固掌握影像診斷知識，扎實影像診斷基礎，必須具備正確的診斷思維。通過對徐州醫學院醫學影像專業264名同學的問卷調查，結果發現60.6%的學生希望在影像診斷學習中學到影像診斷思維，而70.5%的學生讀片能力欠佳的原因是缺乏診斷思維。調查結果充分表明了影像專業學生對影像診斷思維的需求和影像診斷思維的重要性。

3影像診斷思維的重要意義

3.1影像診斷思維在學習中的輻射作用謝志光教授生前常說：\"學認圖像進行診斷沒有意義，重要的是學會如何觀察和思考。教學生主要是傳授分析和思維的方法，遵循正確的路線是得到正確診斷的基礎。\"這就告訴影像專業學生在學習影像診斷學中要注重影像診斷思維的學習，絕不是按圖索驥，比對書本的條條框框，必須靈活學習影像診斷學。因為疾病病理改變的共同性， 決定了疾病有確定性、典型性的一面。但是由于疾病病理中介轉化條件不同( 生長部位特殊、合并感染、外傷、壞死等)以及整合機制的差異，又會使疾病的發展出現不確定和非典型的一面。非典型征象是離散的、變異的、缺乏特異性的疾病征象[5]。

此外，影像學涉及的領域廣泛，橫向包括X線、CT、MRI、超聲、介入、核醫學等；縱向又可分為中樞神經系統、呼吸系統、心血管系統、消化系統、泌尿生殖系統、骨關節肌肉系統等，疾病種類繁多。而且影像學與很多臨床學科聯系緊密，所謂解剖是基礎、病理是關鍵，臨床是目的，一個好的影像診斷醫師必須熟悉內科、外科、婦產科、兒科等多方面的臨床知識，了解各科有關疾病的臨床表現、實驗室檢查，這樣才有可能更全面地分析臨床提出的主要診斷問題，從而避免出現漏診誤診[6]。所以想要成為一名優秀的影像診斷醫師，必須注重與影像診斷學相關基礎知識的學習，培養正確的影像診斷思維，提高學習效率和水平[7]。

3.2影像診斷思維在讀片中的邏輯作用通過對徐州醫學院附屬醫院影像科的專家訪談，筆者了解到影像診斷思維和方法包括以下幾個方面：①了解一般資料（患者信息、病史、檢查方法等）；②讀片方法：⑴系統觀察：按一定順序觀察，避免遺漏；⑵局部觀察：大小及數目、形態及邊緣、位置及分布、密度信號和結構、周圍情況、功能、動態變化；⑶對比觀察（位置對比、增強前后對比、隨訪對比、不同檢查方法及檢查方位對比、兩次檢查前后對比、特定患者與普通正常人對比等）；⑷動態觀察；③分析、診斷：⑴明確圖像是正常或異常；⑵確定主要影像特征；⑶列出所有符合這一特征的疾病；⑷分析所有征象做出初步診斷④核查、補充檢查：⑴做出的診斷能否解釋所有征象；⑵與其他影像表現是否相符；⑶與臨床表現、實驗室檢查是否相符，以便調整思路或補充檢查。影像專業學生在讀片中只有按照診斷思維的路線，一步步分析，才能正確診斷，對患者負責。以周圍型肺癌診斷為例：在胸正位X線片上可見右肺下野（病變位置）有一結節灶（病變形態），磨玻璃樣密度影，密度均勻（病變密度），可見分葉，邊緣毛糙（病變邊緣）；CT掃描可見右肺上葉前段結節邊緣見分葉，細小毛刺，其內見空泡、含氣的支氣管，病變多成結節狀，病變與肺門見血管連接（病變周圍）；鑒別診斷：肺結核球、錯構瘤、不典型腺瘤樣增生和炎性結節；手術、病理診斷：中分化腺癌（聯系臨床）；診斷結果：周圍型肺癌。診斷思維的線索作用引導我們逐步明晰了病變的特點，排除類似病變的可能性，最終確診。

4影像診斷思維教育與培養的實施

4.1課堂教育中的灌輸在影像診斷的專業學習中，老師應強化學生樹立以下三個觀念：影像與臨床相結合的觀念、疾病動態發展的觀念、整體與局部相結合的觀念。對于影像學生來說，掌握正確的診斷思維，樹立正確的觀念至關重要。

影像與臨床相結合的觀念即將圖片影像學表現與臨床表現癥狀結合起來，這樣以提高診斷的準確性，因為不同疾病影像學表現可以相同。例如：\"鳥嘴征\"，在 X線上可見于賁門失弛緩癥、乙狀結腸扭轉，在 CT上可見于腸扭轉，在 MRI上可見于進行性核上性麻痹.。再如:\"杯口征\"，在 X線上見于造影后正常腎小盞的形態，X線、CT上可見于空腔臟器的病變，如急腹癥時的腸套疊、中央型肺癌的支氣管杯口狀截斷等[8]。

疾病動態發展的觀念指某一疾病不斷發展，其影像學表現也不斷發生變化，不同時期所獲得的影像圖像也有所不同。例如：早期胃癌局限于黏膜或黏膜下層，分為隆起型、淺表型和凹陷型；進展期胃癌越過黏膜下層侵及肌層，又分為蕈傘型、潰瘍型和浸潤型。再如：肝海綿狀血管瘤，CT增強掃描時，動脈期腫瘤邊緣出現斑片狀、結節狀對比增強，靜脈期整個腫瘤明顯增強，延遲掃描期，腫瘤強化程度又逐漸下降。

整體與局部相結合的觀念指發現某一病變時不僅要考慮病變所在部位的疾病，有時還需考慮疾病的原發部位。例如：肺轉移瘤，X線表現為兩肺多發大小不等的結節及腫塊影，以兩肺中下野常見，病變邊緣清楚，此時不能將目光停留在局部，還應觀察甲狀腺、肝臟、胰腺、腎臟、結腸骨骼等其他多部位，若發現原發腫瘤，則考慮肺轉移癌的可能。

4.2讀片實踐中的訓練診斷思維的教育與培養，不單單是課堂教育的灌輸，還需要讓學生把診斷思維熟練運用到讀片中，真正做到學以致用。目前我國醫學影像的本科教育過分側重醫學影像理論知識， 輕視醫學影像實踐訓練; 注重專業知識的傳授， 輕視綜合素質與能力的培養， 在教學方法上， 基本上是一種\" 分析模式\"，強調垂直思考、抽象學習、簡化分解、追求確定性、個人獨自工作等。培養模式單一，重理論，輕實踐[9]。

筆者建議學校可以邀請我國影像學專家給學生進行讀片講座，學習了解我國影像學最新的發展狀況和先進知識；學校還可以開設閱片課，每讀一份圖片，老師不是先講結論，而是在關鍵處加以指導[10]，幫助學生變被動為主動，獨立完成思考的整個過程，在閱片課中培養了學生的思維能力，提高了閱片能力。讀片結束后，要求學生整理思路，對讀片進行詳細的討論分析，發現問題時，同學間可以相互交流。此外，對于影像專業學生可以利用課余時間去學校的附屬醫院進行觀摩學習，增加與各種疾病圖片影像接觸的機會，彌補書本的局限，豐富自己的影像知識；同時增加了醫學生與醫生之間的交流，更實際的了解到醫院對影像專業人才素質水平的要求，為以后工作做好準備。校內學生組織可定期舉辦讀片大賽和讀片交流會，讓學生積極參與其中，提高學生的競爭意識，在競爭中共同進步。影像診斷思維的運用不是一早一夕學會的，需要在長期的讀片實踐中訓練，通過讀片實踐也可以反向檢驗學生的影像診斷思維是否正確清晰。

4.3學習過程中的考量影像診斷思維的教育與培養過程必須依賴考量的監督作用，以確保其得到切實和有序的執行。為培養基礎寬厚、臨床實踐能力強的醫學影像學高素質人才，運用現代教育理念，遵循醫學教育規律，注重學生基本技能、臨床思維能力、科研能力的培養。筆者建議考量可通過以下方式進行：老師對學生所學的影像圖片進行整理，每個學生隨機抽取幾張影像圖片，然后學生對其所抽的圖像運用診斷思維進行完整的診斷描述，老師對學生的描述情況進行打分，采取教學中所有專業課程理論授課與課間實習1：1，畢業考試理論成績與讀片成績1：1[11]的模式。這種模式給了學生一個自我展示的機會，不僅鍛煉了學生自身的心理素質，而且直接的展現了學生的診斷思維，督促了學生更加勤奮學習，避免了蒙混過關的現象，提高了學生分析和閱片能力。

4.4影像學習資源的建設為了更好的幫助影像專業學生在課余時間可以自由學習，醫學院校可以充分利用附屬醫院的CT、MRI、ECT、B超等圖片庫資源，選擇并拷貝相關專業影像檢查圖像，按系統、章節分類整理后，制成醫學影像電子圖片庫[12]。影像電子圖片庫具有資料來源豐富和便捷、教學成本低、可反復使用的優點。該圖片庫可以包括自我學習，自我測評和難題討論等板塊，利用網絡平臺，通過疑難病例分析、網絡測評，實現師生互動。

5總結

醫學影像學檢查已經由既往的輔助檢查手段轉變為現代醫學最重要的臨床診斷和鑒別診斷方法，使多種疾病的診斷更準確、及時。其舉足輕重的醫學地位要求影像專業醫生必須具備高素質的診斷水平，必須具備正確的影像診斷思維。從影像專業醫學生抓起，教育與培養他們的診斷思維，為他們以后的學習和工作打下基礎，在大學階段對其進行完善有效的教育、監督、考核，有助于提高醫學生專業素質和自身能力，為培養優秀的醫學人才而不斷努力，更好地服務于社會。

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