經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石80例報告

摘要：目的探討經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石治療復雜性腎結石的方法及療效。方法采用回顧性分析的方法，分析了我院在2013年1月~12月間收治的80例復雜性腎結石患者的臨床資料，分析應用經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石取石術的臨床療效。結果采用單通道取石74例，雙通道取石5例，三通道取石1例；一次取石69例，二次取石7例，三次取石4例。平均手術時間（82±32）min。手術結束后有2例感染性休克，1例繼發出血。無結石率達86.25%（69/80）；在13例殘余結石中，術后7例經ESWL治療，有4例排凈結石，其余6例采用口服排石藥的方法，術后1~9個月隨訪無結石率達91.25%（73/80）。結論經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石取石術治療復雜性腎結石很有效，安全系數高，損傷較小，適合臨床推廣。

關鍵詞：經皮腎鏡；氣壓彈道碎石；復雜性腎結石；超聲經皮腎鏡碎石術是1981年被正式命名的[1]，現如今該技術成為了臨床中治療腎結石的最有效的方法之一。國內外近年來發現經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PNL）[2]對于治療復雜性腎結石尤為有效。現針對在我院在2013年1月1日~12月31日間經過皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石取石術治療的80例患有復雜性腎結石患者治療情況，總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料以我院在2013年1月1日~12月31日收治的80例患有復雜性腎結石患者為觀察對象，其中男57例，女23例。年齡6~80歲，（43±20）歲。左腎結石36例，右腎結石42例，2例雙腎結石。鹿角形結石21例（26.25%），其中2例為雙側，最長徑平均62mm（43~124mm）；馬蹄腎結石1例（1.25%），結石最長徑為23mm;腎盞憩室內結石3例（3.75%），結石平均長徑是16mm（13~25mm）;小兒腎結石6例（7.5%），年齡6~14歲，結石平均長徑為17mm(15~23mm);其余49例（61.25%）為>25mm的多發性腎結石。

腎開放取石后復發的腎結石有14例，1例合并輸尿管腎盂連接部狹窄，對側腎無功能和孤獨腎有2例和1例。

1.2治療方法用抗生素治療術前在尿培養中發現細菌感染的患者。術中患者全麻后，在患側逆行插入導尿管。另患者于俯臥位，為使腰背成低拱狀，在腹部腎區墊一個軟枕頭，為方便定位穿刺，往輸尿管導管加入造影劑，造成腎盂人工積液。經B超引導，用帶芯18G穿刺針，進針位置是第12肋或11肋間，從腋后線到肩胛線任意位置均可，進行穿刺，放入斑馬導絲，筋膜擴張器沿導絲漸漸擴張至F16，從而成立了皮腎通道。通過F 8/9.8 .輸尿管進行腎鏡觀察，也可以調整恰當位置，除了小兒腎結石和腎盞憩室內結石用輸尿管腎鏡直接碎石，其余用套疊式金屬擴張器，需擴張到F21，推進F24鏡鞘，放入F20.8腎鏡，氣壓彈道聯合超聲碎石機選用EMS第3代進行碎石取石。因為通過一條通道對鹿角形，多發性結石碎石取石操作不快，根據實際情況，當清除結石受阻時，選擇多條通道碎石取石。術后小兒和成人需放置F4和F6雙J管，還有F14腎造瘺管。復查KUB片在術后3d，若殘留較大結石，需要2，3次取石；若沒有，就可以在夾管后除去腎造瘺管。去掉雙J管大約需在術后1個月。

2結果

采用單通道取石74例，雙通道取石5例，三通道取石1例；一次取石69例，二次取石7例，三次取石4例。在上盞穿刺的有12例（15%），其他68例穿刺在下盞（85%）。雙側結石者進行雙通道且二次取石。對于腎盞憩室的結石和合并UPJO結石患者，通過鈥激光使腎盞憩室頸部和UPJ頸部擴大，在狹窄部位放F6雙J管，其中UPJO患者需要兩根雙J管。手術時間（82±32）min。術后腎造瘺管要放置3~5d。其中2例在手術之后發生了感染性休克，但是在抗休克治療后病情好轉；1例術后繼發出血，有明顯血尿，通過放置三腔導尿管，注入生理鹽水，對膀胱進行持續沖洗，經過臥床休息，消炎止血等治療，病情得以緩解；其他病患術中術后均無血氣胸，胸膜損傷，大出血等并發癥。

術畢3個月左右，復查KUB平片，無結石率達86.25%（69/80）：21例鹿角形結石中，一次取石成功3例，無結石率達14.3%（3/21），二次取石成功12例，無結石率達57.1%（12/21），三次取石成功14例，無結石率達66.7%（14/21）；腎盞憩室內結石，馬蹄形結石，小兒腎結石一次手術成功率均達100%；49例的>25mm的多發性腎結石的一次手術成功率為79.6%（39/49），二次手術成功率為87.8%（43/49），三次手術成功率達89.8%（44/49）。在13例殘余結石里，術后7例經ESWL治療，有4例排凈結石，其它6例采用口服排石藥的方法，術后1~9個月隨訪無結石率達91.25%（73/80），且均無復發。

3討論

手術治療復雜性腎結石已從以前的開放手術轉向微創手術[3]。而具有微創性的經皮腎鏡取石術相對其他治療方式來看，對處理復雜性腎結石更有優勢。對于復雜性腎結石如鹿角形結石，孤立腎結石，PNL是很不錯的選擇。它與開放式手術比較來看，優勢在于結石清除率更高，手術風險更低，患者住院時間也更短。

針對開放性手術后再次復發的結石[4]，因為初次手術會改變腎盂腎盞的解剖結構并增加腎、腹膜后的瘢痕組織，從而增加了再次手術的難度和風險。本組實驗中有14例腎開放取石后復發的腎結石，經過PNL治療效果良好，且本次實驗也顯示PNL技術不會讓手術的難度增加。

本組實驗中有12例在上盞進行穿刺，是因為某些患者有多發的復雜性下盞結石，所以我們選擇了在上盞進行PNL，以便建立皮腎通道，也讓取石時間減少了。在本實驗中，上盞通道組清石率67%比下盞通道組的34%高很多，這是因為在上盞組穿刺，導絲進入輸尿管更容易一些，這也是為什么上盞組所用手術時間比下盞組短的原因之一。

在治療腎盞憩室內有結石以及合并UPJO的患者時[5]，為擴大UPJ的狹窄部分和腎盞憩室的頸部，用到了鈥激光和雙J管，這樣做既改變了狹窄問題，也為清理結石做了鋪墊。為此有專家學者考慮是否讓PNL手術和UPJO成形術同時進行，但有待商榷。

總之，經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術對治療復雜性腎結石很有效，且安全度高，創傷小，適合臨床推廣。

參考文獻:

[1]李立宇，陶志興，孫瓊，等.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25(2):93-97.

[2]郭劍明，王翔，徐志兵，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石150例報告[J].中國微創外科雜志，2009，9(5):908-910.

[3]韋慶凡.經皮腎鏡碎石與開放手術治療復雜性腎結石臨床觀察[J].當代醫學，2014，20(1):118.

[4]夏宏輝，沈軍，劉建，等.經皮腎鏡EMS第四代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統治療復雜性腎結石80例[J].海南醫學，2013，24(10):1503-1504.

[5]霍偉棠，李震，肖樂明，等.超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道碎石術聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石264例[J].廣西醫學，2011，33(12):1601-1603.編輯/申磊