老年人慢性心力衰竭的診斷與治療

摘要：心力衰竭是冠心病、高血壓、風濕性心臟病、擴張性心肌病等各種心臟病發展的最嚴重階段。心力衰竭的發病率逐年上升，慢性心力衰竭的患者人數日益增多，成為住院、病殘或死亡的主要原因。本文對慢性心力衰竭的診斷與治療新進展予以綜述。

關鍵詞：心力衰竭；診斷；治療；預后隨著社會人類老齡化以及急性心肌梗死溶栓、介入治療和藥物的廣泛應用，越來越多的心血管病患者存活下來，心力衰竭成為目前唯一發病率仍在上升的心血管病。慢性心功能不全的診斷及治療成為目前首要問題。20世紀90年代以來，慢性心力衰竭的治療有了重大的突破。本文主要闡述有關慢性心力衰竭的診斷與治療新進展、新經驗。

1引起慢性充血性心力衰竭的原因

1.1原發性心肌損害如冠心病心肌缺血和﹙或﹚心肌梗死、擴張型心肌病、糖尿病心肌病等。

1.2心臟負荷過重壓力負荷過重：常見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。容量負荷過重：常見于二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全、肺動脈瓣關閉不全、慢性貧血、甲狀腺功能亢進等。

1.3心臟舒張能力減低因心臟舒張受限，使心臟充盈不足，心排血量減少，出現循環淤血等征象。常見于縮窄性心包炎、心臟壓塞、限制型心肌病等[1]。

2慢性心力衰竭的癥狀

慢性心力衰竭的常見癥狀有：①呼吸困難：是左心室衰竭的主要表現，隨著嚴重程度的增加可分別表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、急性肺水腫；②咳嗽、咳痰、咯血；③乏力：乏力是每個心力衰竭患者幾乎都有的癥狀；④水腫：水腫是慢性充血性心力衰竭的一個主要表現，水腫通常是對稱性和凹陷性心源性水腫，在能走動的患者常首先出現午后雙足或雙踝部水腫，休息一夜后消失。臥床不起的患者最常見的是骶部水腫。心力衰竭很少發生顏面部水腫，但在嬰兒和兒童心力衰竭中可見。心力衰竭晚期，水腫會變成大量的全身性水腫。長期水腫引起下肢皮膚色素沉著、變紅和變硬，通常見于足背部和脛骨前區皮膚；⑤泌尿系統癥狀：在心力衰竭早期可以出現夜尿癥，少尿是晚期心力衰竭征象，與心排血量重度下降后尿生成減少有關；⑥腦部癥狀：老年患者心力衰竭晚期，尤其伴有腦動脈硬化可以出現意識模湖、記憶力減退、焦慮、頭痛、失眠和噩夢，偶爾還會出現定向力障礙、譫妄甚至幻覺等精神癥狀。

3慢性心力衰竭的體征

慢性心力衰竭的常見體征有：①輕中度心力衰竭患者在中等強度活動時或活動后立即會有明顯的呼吸困難。重度心力衰竭患者會表現焦慮和空氣饑餓征。慢性心力衰竭患者營養不良，有時甚至出現惡病質。重度心力衰竭患者會出現明顯的發紺、黃疸和顴部潮紅。心力衰竭十分嚴重尤其心排血量已急劇下降時，動脈收縮壓下降，脈搏變快、微弱和纖細。脈壓比例（脈壓/收縮壓）與心排血量有良好的相關性，研究發現，脈壓比例﹤25%時，通常反映心排血指數﹤2.2L/（min.m2）；②肺部啰音：兩肺底聞及啰音是慢性充血性心力衰竭的特征，如果是單側的則常見于右側。心力衰竭患者如果只在左肺聞及啰音則提示該肺有肺栓塞；③體靜脈壓升高：視診頸靜脈就容易查出靜脈壓升高，頸靜脈是反映右房壓的一個有用指標；④肝頸反流證：肝頸反流征陽性有助于將心力衰竭與其他原因引起的肝臟腫大區別開來；⑤淤血性肝腫大：肝臟常在明顯的水腫出現前就腫大，而且在右側心力衰竭的其他癥狀消失后存在；⑥胸水：胸水最常見于體肺靜脈壓都升高的患者，如為單側性則常限于右側，胸水增多時肺活量進一步下降，呼吸困難常常加重。雖然心力衰竭緩解時胸水常常吸收，但有時葉間積液會持續存在；⑦腹水：腹水通常反映有長期的體靜脈壓升高。器質性二尖瓣病和慢性縮窄性心包炎的患者，腹水可能比皮下水腫明顯；⑧交感神經活性增加：表現為四肢末梢蒼白、發冷以及指趾發紺；出汗伴竇性心動過速；正常竇性節律消失；明顯的外周靜脈收縮后擴張和動脈舒張壓輕度升高等[2]。

4慢性充血性心力衰竭的診斷要點，及診斷標準

4.1診斷要點①左側心力衰竭肺淤血的臨床表現：主要為呼吸困難（勞力性或陣發性呼吸困難等），兩肺下部有濕啰音；②心排血量減少導致組織血液灌注不足的臨床表現：主要為無力、尿少、心率增快等；③右側心力衰竭體循環淤血的臨床表現：主要為頸靜脈怒張、肝腫大和下垂部位水腫；④有舒張期奔馬律，并有原發心臟病的體征。

4.2診斷標準①陣發性夜間呼吸困難；②頸靜脈怒張，肝腫大，肝-頸靜脈回流征陽性，踝部水腫；③肺啰音；④心臟擴大；⑤急性肺水腫，胸腔積液；⑥第三心音性奔馬律，心室率大于120次/min；⑦靜脈壓大于16cmH2O；⑧非洋地黃所致的交替脈；⑨循環時間大于25s；⑩X線胸片中上野肺紋理增粗，或見到Kerley線，尤其是B線[3]。

5慢性心力衰竭的治療

治療慢性心力衰竭的常規用藥有四大類，它們是：利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑和洋地黃類藥物。這些藥物的作用已經在許多大規模臨床試驗中得到證實，使用中的主要問題是能否充分利用。有體液潴留的患者應當使用利尿劑可防止再次出現體液滯留。即使患者對于利尿劑的反應很好，也應當早期并維持聯合使用ACEI和β受體阻滯劑，除非患者不能耐受，因為這些藥對心力衰竭患者長期預后有益處。地高辛的使用可以減少癥狀并提高運動耐量。選用治療慢性心力衰竭的藥物時，應注意其可能起到的治療作用、副作用。不能耐受ACEI的患者，可使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑代替。

慢性心衰急性加重期治療措施包括：①積極控制誘發因素；②氧療與通氣支持，維持氧飽和度在95%～98%的水平；③根據收縮壓和肺淤血情況，分別選用利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥。⑴如收縮壓＞100mmHg，有肺淤血，可應用呋塞米加血管擴張劑﹙硝酸甘油、硝普鈉﹚；⑵如收縮壓85～100mmHg，有肺淤血，可應用血管擴張劑和﹙或﹚正性肌力藥﹙多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑﹚；⑶如收縮壓＜85mmHg，無肺淤血，也無頸靜脈怒張，應予快速補充血容量；⑷如收縮壓＜85mmHg，有肺淤血，應在血流動力學監測下補充血容量（肺毛細血管壓應≤18mmHg），應用正性肌力藥和（或）多巴胺或去甲腎上腺素等[4，5]。

6怎樣預防心力衰竭

預防心力衰竭關鍵在于排除可能誘發心力衰竭的因素：①預防各種感染，特別是肺部感染；②適當休息，避免過重體力勞動；③避免情緒激動，忌諱情緒的大起大落；④低鹽低脂飲食戒煙限酒；⑤每日堅持測量體重，如1～2d內體重快速增加，應考慮是否有水潴留，應增加利尿劑的用量，維持干體重；⑥堅持服藥，定期隨訪。

參考文獻：

[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30：7-23.

[2]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35：1076-1095.

[3]衛生部心血管病防治研究中心.2005年中國心血管病報告[M].北京：中國大本科全書出版社，2006：1-4.

[4]吳立群.心力衰竭時的心律失常與猝死[J].內科急危重癥雜志，2005，11：249-252.

[5]蔡興赳，白融，王琳.西雅圖心力衰竭模型[J].中華心血管病雜志，2009，37：184-185.

編輯/哈濤