中醫藥與西藥治療慢性腎臟病的臨床隨機對照實驗的Meta分析

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)[1]是指無論何種原因，只要存在腎損害或腎功能下降，持續時間大于3個月者，或者腎小球濾過率低60mL/min/1.73m，大于3個月以上者。只要滿足一項就可診斷的一組慢性非傳染性進行性發展的性不可逆轉的腎內科疾病的統稱，其結局為不可逆的終末期腎(ESRD)。CKD不僅具有很高的致殘率和死亡率，而其知曉率低、檢查率低、治療率低等，直接導致了CKD的高發病率。根據腎小球濾過率分五期，CKD3期所占比例最大。然而當代的中國，針對這一疾病的防治工作仍然是非常薄弱。自本世紀以來，隨著醫療科學技術的發展，腎臟病的替代治療(RBT，包括血液透析、腹膜透析及腎移植)迅速發展，使癥狀和生活質量以及生存期得到改善，但平均每年11%的超快速度的增長，也讓我國在不久的將來迎來大量的CKD患者，新世紀至今，CKD逐漸成為目前慢性非傳染性疾病中對人類健康威脅比較大的幾個疾病之一。因此，受到全球的專家學者的廣泛關注[2]。成為嚴重困擾我國居民身體健康的一個十分棘手的社會問題，同時帶來沉重的經濟負擔。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型隨機對照試驗（RCT）。語種不限。

1.1.2 研究對象診斷為CKD的患者。

1.1.3干預措施治療組在一般治療的基礎上給予中醫中藥，對照組在一般治療基礎上給予ARB/ACEI類藥物。

1.1.4結局指標主要結局指標：①癥狀或者體征以及癥候積分改善的總有效率；②Scr;③BUN；

1.1.5排除標準排除重復發表或尚在進行的研究。

1.2檢索策略計算機檢索 PubMed、CBM、CNKI、萬方，檢索關于中醫藥治療慢性腎臟病的RCT。檢索2013年12月以前的文獻。采用自由詞與主題詞相結合的方式檢索。中文檢索詞包括中醫藥、慢性腎臟病、隨機對照試驗。英文檢索詞包括Chronic kidney disease、CKD、traditional Chinese medical science。

1.3文獻篩選和資料提取由2位研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧先討論，如未能解決求助第三方解決。

1.4方法學質量評價根據循證醫學中心網站提供的改良后的Jadad[3]評分表對文獻進行嚴格質量評價。對每個研究將從下面幾方面進行評定：①隨機的序列產生方法是否正確；②在隨機化隱藏分配以及方法方面是否做符合要求；③實驗設計是否運用了盲法，是單盲還是雙盲，盲法的設計是否正確；④有無退出與失訪病例的詳細描述，是否采取了意向性分析（ITT）。

1.5統計分析應用EBM專用的RevMan5.2.0軟件進行文獻數據分析處理。統計模型根據效應量決定。

2結果

2.1文獻篩選流程及結果檢索相關文獻558篇，經逐層篩選后，最終納入4個RCT[4-7]，均為中文文獻。

2.2 文獻基本特征及質量評價方法學質量評價結果見表1，納入研究的基本特征見表2。

2.3 Meta分析的結果

2.3.1 對臨床總有效率的影響分析，見圖1。

本次研究納入了3篇現代文獻研究，治療組病例數231例，對照組141例，經異質性檢驗所得的結果為P＝0.38，I2＝0%，Z＝4.28P＜0.0001，因此進行固定效應模型選擇做Meta分析。以Peto法的相對危險度為效應量進行合并分析，其結果提示：RR＝1.34，95%CI[1.17，1.54]，說明沒有統計意義，結果顯示兩組食療措施在臨床有效率方面有統計學意義（圖1），說明中醫藥治療CKD臨床總有效率方面比西藥治療具有優越性。

2.3.2 對血清尿素氮的影響分析，見圖2。

本次研究納入了4篇現代文獻研究，治療組病例數359例，對照組305例，經異質性檢驗所得的結果為P＝0.08，I2＝56%，Z＝2.08，P＝0.04，因此進行隨機效應模型選擇做Meta分析。各研究的測量單位不同，所以采用SMD為合并效應量進行合并分析，其結果提示：SMD＝-0.28，95%CI［-0.54，-0.02］，95%CI不包括橫坐標上的數值0，結果顯示兩組食療措施在降低血清尿素氮方面有統計學意義（圖2），說明中醫藥治療CKD在降低血清尿素氮含量方面比西藥治療具有優越性。

2.3.3對血清肌酐影響分析，見圖3。

本次研究納入了4篇文獻，治療組病例數359例，對照組305例，經異質性檢驗所得的結果為P＝0.53，I2＝0%，Z＝4.46，P＜0.00001，因此進行固定效應模型選擇做Meta分析。各研究的測量單位不同，所以采用SMD為合并效應量進行合并分析，其結果提示：SMD＝-0.35，95%CI［-0.51，-0.20］，結果顯示兩組治療措施在降低血清肌酐含量方面有統計學意義（圖3），說明中醫藥治療CKD在降低血清肌酐含量方面相比西藥治療具有可靠的療效。

2.3.4中藥與西藥的比較方面漏斗圖中藥與西藥的比較方面對減輕血肌酐以及血尿素氮的結果做漏斗圖潛在發表性偏倚分析，對血清肌酐的漏斗圖對稱，提示發表性偏倚的可能性低；而減輕尿素氮的漏斗圖不對稱，這可能與納入的研究少，樣本量低，統計學方法學質量低下以及未納入未發表的陰性結果的文獻等相關。將結果有漏斗圖表示分別見圖4，圖5。

3討論

3.1中醫對CKD的病機認識在傳統中醫學中，CKD屬于水腫、虛勞、關格等范疇，結合歷代醫家的論述及本研究所檢索到的文獻，可把CKD的發病機制概括為本虛標實，本虛主要指脾腎兩臟腑的虧虛，脾主運化，為水液代謝的中樞。而腎臟為先天之本，主藏精，為水液代謝之本臟。標實即所謂的CKD的病理產物的蓄積，主要有濕熱、水濕、濕濁以及血瘀等。在整個病程中，不但本虛之證相互影響，即脾虛及腎，腎虛及脾。標實證也往往相互影響，相互作用。最為明顯的變化就是水濕、濕濁皆可加重血瘀之證，而且從廣義上講，諸多標實之證皆屬于血瘀的范疇，此即導師戴恩來教授在臨床實踐中倡導的\"污穢之血為血瘀\"之理。所以本研究文獻中均采用了扶正祛邪之法，而祛邪之法尤以活血化瘀療法為重，此即是中醫藥治療CKD較單純使用西藥治療具有顯著優勢的根本原因。

3.2 對臨床研究的指導意義傳統醫學雖然沒有CKD的具體命名，但是傳統醫學是建立在整體觀念基礎上運用個體化辨證對疾病進行診斷和治療的，既考慮到了人本身，也考慮了病的存在?？梢酝ㄟ^改善西醫西藥的治療副作用，來提高患者對藥物的抵抗性和敏感性，從而提高臨床療效和減少臨床復發率。鑒于此，可以利用傳統醫學的優勢進行優勢互補，從而彌補西醫西藥的不足之處，也給患者和社會帶來福祉。同時也給臨床醫生在治療本病的同時提出了新的思路和方法，也為臨床選擇多途徑對疾病的治療提供了指導和參考。本研究顯示在配合中醫的特色辯證論治對CKD的治療具有潛在的現實意義。期待臨床工作者在臨床醫療和科研工作中進行規范化的研究設計以及合理的進行分配隱藏，從而為高質量、大樣本的臨床多中心隨機雙盲對照試驗的開展和報告，進一步進行多指標的測量和收集，為新的更有利的臨床實踐提供最佳證據，從而指導臨床實踐來治療疾病作出貢獻。

3.3對今后科研的意義本meta分析是根據目前治療CKD的臨床的需要和研究現狀，全面的搜集了研究中所需要的相關資料，系統的回顧了中醫藥治療慢性腎臟病的基本情況，遵循EBM嚴格的篩選，并對所獲得的數據RCT文獻進行嚴格規范的評價。在評價的過程中也發現存在許多的統計分析問題，如治療效果判定標準不太一致，未選用合理的盲法和隨機分配方案，對病例的退出和隨訪交待的也不是很詳細具體，同時大部分文獻缺乏對中醫藥對本病進展到終末期腎病的發生率還有死亡率等終點指標進行描述，只有一篇進行了描述，描述CKD3期進入4期的發生數。干預措施也設立的不夠準確，所以此研究涉及的范圍相對來說比較廣泛。

參考文獻:

[1]National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39（2）:S1-266.

[2]李作君.慢性腎臟病的流行現狀與防治[J].臨床合理用藥，2013，6(9):119.

[3]Jadad AR，Moore RA，Carroll Detal.Assessing the quality of reports of Randomized clinica trials:is blinding nessary[J].Control Clin Trials，1996，17:1-12

[4]王永鈞.中藥辨證組方對慢性腎臟病3期的腎保護作用-315例多中心、前瞻性、雙盲、隨機對照試驗[J].世界中醫藥，2013，8(9):1001-1005.

[5]王東.中醫辨證治療慢性腎臟病蛋白尿的多中心前瞻性臨床研究[J].J South Med Univ，2013，33(4): 502-506

[6]張長明.抗纖靈方治療慢性腎臟?。称诨颊?10例臨床研究[J].中醫雜志，2013，54(3):214-216.

[7]鄭京.益腎降濁沖劑對慢性腎臟病3-4期患者B淋巴細胞的影響[J].江西中醫學院學報，2012，24(4):14-16.編輯/申磊