右美托咪啶復合肋間神經阻滯在多處肋骨骨折的臨床應用

摘要：目的探討右美托咪啶復合肋間神經阻滯在多處多根肋骨骨折的臨床應用。方法選擇ASAⅠ～Ⅲ級患者36例，男性21例，女性15例，年齡23~76（平均41.64±28.26）歲。均為外傷致多根肋骨骨折，需行肋骨骨折切開復位內固定術。將36例患者隨機分為實驗組20例和對照組16例。所有病例均以1%利多卡因+0.375%羅哌卡因行肋間神經阻滯麻醉，每個阻滯點用藥量為5ml，在選擇麻醉的平面時，至少超過手術部位上一肋和下一肋的范圍。觀察組以右美托咪啶開始量0.5~1μg.kg-1微泵輸注10min完成，繼以0.1~0.3μg.kg-1.h-1微泵輸注維持至手術結束前30nim停藥；對照組則以丙泊酚繼以4~6mg.kg-1.h-1， 微泵輸注維持麻醉。結果觀察組鎮痛效果好，對照組出現3例VAS評分3～4分，給予芬太尼0.1mg靜脈注射；觀察組SpO2對未見1例低于90%，而照組出現5例SpO2出現低于90%。結論右美托咪啶復合肋間神經阻滯在肋骨骨折的臨床應用具有鎮痛效果好，術中患者安靜，血流動力學平穩和SpO2維持正常以及在基層單位便于推廣的特點。

關鍵詞：右美托咪啶;肋間神經阻滯;肋骨骨折多處多根肋骨骨折，目前用記憶合金環抱式接骨器手術治療是處理多處肋骨骨折較好的方法[1]。國內報導麻醉的選擇有局麻、硬膜外和全身麻醉，我院于2011年來采用右美托咪啶復合肋間神經阻滯用于多處多根肋骨骨折患者進行麻醉，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇ASAⅠ～Ⅲ分級患者36例，其中男性21例，女性15例，年齡23～76（平均41.64±28.26）歲。本組病例均為外傷性肋骨骨折，因車禍致肋骨骨折18例，高墜傷8例 擊打傷2例 摔倒致傷4例 擠壓傷4例。均伴有明顯的胸痛 咳嗽 咳痰。本組病例肋骨骨折數２~4根 其中左側肋骨骨折15例 右側肋骨骨折18例 雙側肋骨骨折3例。伴有血胸11例 氣胸13例 血氣胸6例。術前置胸腔閉式引流23例 術中置胸腔閉式引流13例。本病例中心電圖提示陳舊性下壁泛前壁心肌梗塞4例，心房纖顫（快速率型）2例，ST-T波改變者8例，糖尿病3例 高血壓2例。均需行肋骨骨折切開復位內固定術。將36例患者隨機分為實驗組20例和對照組16例。兩組病例ASA分級、年齡、性別、肋骨骨折情況、手術時間、出血情況等無顯著差異，P＞0.05。

1.2方法所有患者常規禁食禁飲8ｈ，術前30min肌肉注射阿托品0.5mg和魯米那0.1mg。患者入室后給予吸氧，監測呼吸、脈博、血壓、ECG、SpO2。所有病例均以1%利多卡因+0.375%羅哌卡因行肋間神經阻滯麻醉，每個阻滯點用藥量為5ml，在選擇麻醉的平面時，至少超過手術部位上一肋和下一肋的范圍。觀察組以右美托咪啶開始量0.5~1μg.kg-1微泵輸注10min完成，繼以0.1~0.3μg.kg-1.h-1微泵輸注維持至手術結束前30nim停藥；對照組則以丙泊酚繼以4~6mg.kg-1.h-1， 微泵輸注維持麻醉。

1.3觀察指標疼痛評分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，6分以上為重度疼痛。鎮靜（BSS）評分：0分為無鎮靜；1分為輕度鎮靜，偶爾嗜睡，易于喚醒；2分為中度鎮靜，常嗜睡，易喚醒；3分為重度嗜睡，難喚醒以及術中SpO2情況。手術時間及右美托咪啶用量情況。

1.4統計學分析應用SPSS11.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗； P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病例疼痛、鎮靜評分情況及SpO2見表1。觀察組鎮痛效果好，對照組出現3例VAS評分3～4分，給予芬太尼0.1mg靜脈注射進行鎮痛治療；觀察組SpO2對未見一例低于90%，而照組出現5例SpO2出現低于90%，立即給予面罩加壓給氧通氣，糾正低氧血癥。手術時間40~85（平均時間48.42±16.26）min，右美托咪啶用量65~90（平均用量（71.22±16.84）μg。術中患者安靜無躁動，鎮靜效果好。此外，本組應用右美托咪啶未見出現過敏等不良反應。

注：與對照組比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 討論

行肋骨骨折內固定主要作用是穩定骨折斷端，支撐和恢復胸廓的完整性，有效消除反常呼吸，促進肺組織良好膨脹，改善通，減少肺部并發癥的發生[2]，因此確切的肋骨內固定顯得十分重要。目前國內文獻報道肋骨骨折內固定均在氣管插管全麻下進行，一方面為開胸探查所必須，一方面防止術中損傷胸膜，使空氣進入胸膜腔后發生肺萎陷造成呼吸紊亂。但該麻醉方式操作復雜，氣管插管引發的心血管應激反應及全麻藥對臟器的損害均增加了手術的風險。麻醉術后易引起咽痛、呼吸道梗阻、 呼吸道感染等并發癥[3]。另外外傷性肋骨骨折，肋骨斷端若插入胸腔，當行氣管插管全麻誘導，正壓給氧呼吸，肺膨脹時易被肋骨斷端損傷。因此，我們采用了右美托咪啶復合肋間神經阻滯麻醉用于多處多根肋骨骨折內固定手術的麻醉方法。

右美托咪啶是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，鎮痛作用[4]主要是腦和脊髓的α2AR，抑制神經元放電，α2AR激動藥具有鎮痛作用，在脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR均參與鎮痛作用。在本組的觀察中，觀察組的VAS評分明顯低于對照組。同時右美托咪啶還具有劑量依賴性的鎮靜催眠作用，抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質。在觀察組中無一例出現呼吸抑制，SpO2維持正常范圍。

由于右美托咪啶只能降低神經興奮性，減輕疼痛，但其鎮痛作用具有封頂效應，無法完全取代阿片類鎮痛藥用于疼痛治療[5]。因此，我們復合肋間神經阻滯麻醉，肋間神經阻滯可提供術中較好的鎮痛效果，從局部解剖來看，肋間神經在腋前線附近發出外側皮支，相鄰皮神經的分布互相重疊，共同管理一帶狀區的皮膚感覺，某一肋間的皮膚除接受該肋間神經的支配外，還接受其上下一位肋間神經的支配[6]。所以，我們在確定麻醉平面時，選擇超過手術部位上一肋和下一肋的范圍，能達到良好的麻醉平面，通過觀察組20例的臨床觀察，麻醉效果完全達到手術的要求。同時，進行術側相應肋間神經阻滯，不會導致交感神經阻滯范圍過大，既避免了傷害性刺激引起的應激反應，又不致使循環系統受到過度抑制。

因此，右美托咪啶復合肋間神經阻滯在多處多根肋骨骨折的臨床應用，具有鎮痛效果好，術中患者安靜，血流動力學平穩和SpO2維持在正常范圍以及操作簡便、風險小、損傷小，便于基層臨床操作的推廣。在本組右美托咪啶的應用中，未見出現不良反應，可能與病例少有關，還有待進一步探討。

參考文獻：

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編輯/王海靜