肺癌的早期診斷及處理

摘要：肺癌目前是人類(lèi)癌癥中死亡率最高的癌癥之一，5年生存率僅為10%，因此肺癌的早期診斷對(duì)于降低肺癌致死率具有重要意義。近年來(lái)隨著影像學(xué)和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺癌早期診斷并取得令人滿意的效果。本文對(duì)肺癌高危人群確定進(jìn)行了分析，主要從痰細(xì)胞病理學(xué)檢查、影像學(xué)技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)及肺癌的分子診斷幾方面對(duì)肺癌的早期診斷及處理作了相關(guān)研究。

關(guān)鍵詞：肺腫瘤；早期診斷；影像學(xué)技術(shù)；內(nèi)鏡技術(shù)；分子診斷肺癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)也是第一大癌癥，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，盡管科學(xué)家在不斷研究新的治療方法，但五年生存率仍只有10%左右。80%以上的肺癌患者在確診時(shí)已屬于中晚期，因此探討肺癌早期診斷方法對(duì)于提高患者生存率及改善預(yù)后具有重要意義。

1篩查肺癌高危人群

根據(jù)流行病學(xué)的相關(guān)調(diào)查和其他已發(fā)表文獻(xiàn)著作表明吸煙容易導(dǎo)致肺癌的發(fā)生，約8成以上的肺癌患者由吸煙所致，且與吸煙量呈正相關(guān)。筆者綜合對(duì)28個(gè)研究的Meta 分析結(jié)果表明：家族中有腫瘤病史的患肺癌風(fēng)險(xiǎn)較高，約是無(wú)腫瘤病史家族的兩倍。有專(zhuān)家對(duì)120例肺癌患者和131例對(duì)照人群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)SEZ6L Met430Ile發(fā)生改變時(shí)，會(huì)明顯增加人群的患肺癌風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，目前對(duì)單個(gè)基因多態(tài)性已有初步研究，但其與患肺癌之間的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系還尚未明確，需要對(duì)代謝基因、修復(fù)基因、癌基因以及抑癌基因等作進(jìn)一步研究。

2痰細(xì)胞病理學(xué)檢查

自上世紀(jì)30年代開(kāi)始，痰細(xì)胞學(xué)檢查被逐步應(yīng)用于肺癌早期診斷領(lǐng)域。在進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，特別是行多次痰檢，對(duì)診斷起源于大氣管的中心性腫瘤，如診斷小細(xì)胞癌等作用十分明顯。但對(duì)診斷起源于小氣管的外周性腫瘤，如腺癌等，只有極少數(shù)可在痰檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然檢出率不高，但其意義重大。痰細(xì)胞學(xué)病理篩查早期肺癌的敏感性一般約25%，通過(guò)改進(jìn)痰標(biāo)本收集等手段后敏感性有所提高。但目前對(duì)于痰可靠性的資料結(jié)果存在諸多差異，其非典型程度越高診斷結(jié)論差異性越小。近年來(lái)隨著痰細(xì)胞學(xué)檢查的發(fā)展，新興的液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)也逐漸被應(yīng)用于痰檢，目前在取材細(xì)胞分離涂片、細(xì)胞結(jié)構(gòu)觀察方法等方面均有較大改進(jìn)。

痰細(xì)胞病理學(xué)檢查肺癌具有一定優(yōu)勢(shì)，無(wú)創(chuàng)檢查更容易被受檢者接受，可以運(yùn)用該技術(shù)發(fā)現(xiàn)肺癌，但也存在著許多局限性，例如無(wú)法對(duì)早期肺癌進(jìn)行準(zhǔn)確定位，因而難以對(duì)癥下藥。此外，痰細(xì)胞學(xué)的陽(yáng)性率仍有待提高。

3肺癌的影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查

3.1影像學(xué)的臨床應(yīng)用 影像學(xué)檢查主要包括螺旋CT、低劑量螺旋CT、高分辨率CT等。對(duì)于肺癌高危人群而言采用低劑量螺旋CT診斷比較合適，低劑量螺旋CT技術(shù)明顯提升了診斷非鈣化小結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性，但仍無(wú)法避免假陽(yáng)性較高這一缺陷。筆者結(jié)合自身臨床實(shí)踐認(rèn)為應(yīng)用低劑量螺旋CT診斷肺癌比胸部X線片的檢出率更高，已有相關(guān)報(bào)道予以論證，有報(bào)道稱(chēng)對(duì)1000例肺癌高危人群進(jìn)行篩查，采用低劑量螺旋CT檢出32例肺癌，而采用胸部X線片只檢出7例肺癌，32例肺癌中有28例屬于Ⅰ期肺癌，而這28例Ⅰ期肺癌中有25例未被胸部X線片發(fā)現(xiàn)。

通過(guò)低劑量螺旋CT對(duì)高危人群進(jìn)行篩查可以發(fā)現(xiàn)大量人群存在肺部結(jié)節(jié)，其中一部分被證實(shí)為肺癌，避免了過(guò)度診斷，因此對(duì)于不同肺部結(jié)節(jié)人群要區(qū)別對(duì)待。在調(diào)查的1500例高危人群中，初次被檢出有<5 mm小結(jié)節(jié)的有173例，第2年新發(fā)肺部小結(jié)節(jié)的有67例。此后大部分患者小結(jié)節(jié)消失或維持不變，有5例患者因結(jié)節(jié)增長(zhǎng)過(guò)快而進(jìn)行活檢，均被診斷為肺癌（pT1N0）。筆者認(rèn)為如果被篩查初次采用低劑量螺旋CT檢查就發(fā)現(xiàn)有小結(jié)節(jié)存在，應(yīng)間隔1年進(jìn)行定期檢查。另有兩項(xiàng)研究均顯示沒(méi)有一個(gè)5 mm的肺部結(jié)節(jié)被確診為肺癌。專(zhuān)家學(xué)者建議如果初次篩查發(fā)現(xiàn)有<5 mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)采用低劑量螺旋CT隔1年檢查1次，對(duì)于5.1~8 mm 的結(jié)節(jié)患者應(yīng)采用LD-CT隔3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，而當(dāng)結(jié)節(jié)>8 mm時(shí)則建議采用PET-CT予以檢查[2]。

3.2內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用 白光纖維支氣管鏡（WLB）是目前獲得肺癌組織學(xué)證據(jù)最常用的診斷工具。但通常所檢測(cè)的病變細(xì)胞厚度僅為0.2~1 mm，因此WLB在診斷癌前病變方面會(huì)存在許多不確定因素，僅憑肉眼難以區(qū)分異常，而熒光支氣管鏡（LIFE）比WLB的敏感性更高。應(yīng)用LIFE可有效提高檢出小的或輕微的氣管癌變和癌前病變病灶的敏感性，有研究報(bào)告稱(chēng)LIFE敏感性為38%，而特異性為56%；在診斷侵襲前和早期侵襲性病變方面，如果將LIFE與WLB兩者予以有機(jī)結(jié)合可明顯提高癌前病變及原位癌的檢出率，敏感性可達(dá)67%~93%，特異性為21%~66%。LIFE在肺癌高危人群的篩查中起到重要作用，但由于儀器價(jià)格昂貴限制了它在肺癌早期診斷中的推廣。但是LIFE系統(tǒng)本身只是在WLB的基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分改進(jìn)，屬于較為特殊的支氣管鏡檢查方法，其檢查范圍所受限制比較大，只局限于肺段口以近的支氣管粘膜，對(duì)于篩查周?chē)头伟┮饬x不大。

4肺癌分子病理學(xué)診斷

肺癌的形成與發(fā)展是一個(gè)由多基因共同參與的極為復(fù)雜病變過(guò)程。目前研究認(rèn)為分子病理學(xué)改變貫穿了人肺癌變的整個(gè)過(guò)程，因此可以將分子病理學(xué)檢查作為檢測(cè)肺癌形成與發(fā)展的一項(xiàng)重要指標(biāo)。目前已經(jīng)報(bào)道的肺癌相關(guān)分子病理學(xué)異常主要包括：染色體畸形病變-異倍體；3p，9p，17p片段上面的等位基因發(fā)現(xiàn)有部分缺失；p53，ras存在基因突變；p16，MGMT基因異常甲基化等等[3]。

以現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)水平難以準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)癌變發(fā)生初期的分子病理學(xué)改變及其他基本規(guī)律，因此利用痰、外周血等無(wú)創(chuàng)樣品來(lái)進(jìn)行肺癌特異性分子標(biāo)志檢測(cè)已逐漸成為研究的主要方向和趨勢(shì)。利用痰標(biāo)本進(jìn)行分析，有研究發(fā)現(xiàn)hnRNPA2/B1上調(diào)具有較高的敏感性，研究結(jié)果顯示第二原發(fā)肺癌和原發(fā)性肺癌的敏感性分別為67%和69%，敏感性均較高[4]?；谏鲜鼋Y(jié)論，筆者認(rèn)為有必要對(duì)利用痰標(biāo)本篩查早期肺癌的意義進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，為在高危人群中開(kāi)展大規(guī)模篩查提供新的理論依據(jù)。

在肺癌早期診斷中也有利用外周血標(biāo)本進(jìn)行分析的情況，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家曾嘗試在外周血中發(fā)現(xiàn)肺癌的特異性腫瘤標(biāo)記物，但目前尚無(wú)確切結(jié)論。此前，國(guó)外有學(xué)者報(bào)道NSCLC患者的血清游離DNA中存在某些抑癌基因的異常甲基化，盡管在肺癌各期均能發(fā)現(xiàn)超甲基化，但為肺癌的早期確診提供了可能。因此現(xiàn)階段仍需更多的臨床資料在肺癌高危人群中評(píng)價(jià)新的分子生物學(xué)標(biāo)記 物[5]。

5結(jié)論

影像學(xué)和內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于肺癌的早期診斷具有重要意義，近年來(lái)取得令人滿意的臨床效果，如果應(yīng)用分子病理學(xué)診斷技術(shù)在分子水平輔助醫(yī)師進(jìn)行肺癌的早期診斷，將對(duì)肺癌早期診斷的臨床研究具有重要意義。目前80%以上肺癌患者在確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，只有注意對(duì)高危人群的篩查、重視相關(guān)癥狀，才能從根本上提高肺癌根治的概率，改善患者預(yù)后。

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