優質護理在嬰幼兒外傷性基底節腦梗塞中的應用

摘要：目的降低嬰幼兒外傷性基底節腦梗塞的致殘率。方法對2013年1月~12月收治的26例嬰幼兒外傷性腦梗塞病例，進行病情觀察，并提出相應的護理措施。結果按GOS標準評定，治愈23例，輕殘2例，重殘1例，無死亡病例。結論嬰幼兒自身特點是嬰幼兒外傷后發生基底節梗塞的主要機制，臨床表現為輕微的頭顱外傷后，逐漸出現一側肢體癱瘓，CT、MRI檢查可明確診斷，早期綜合治療及配合積極的護理和功能鍛煉，可取得較好療效。

關鍵詞：嬰幼兒；外傷性腦梗塞；優質護理隨著CT、MRI在臨床上的廣泛應用，嬰幼兒外傷性基底節梗塞的報告日見增多。我科自2013年1月~12月共收治26例嬰幼兒外傷性腦梗塞，經過積極治療與優質護理，取得滿意效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 26例中男15例，女11例，年齡9個月~3歲，平均1歲7個月，受傷原因：墜落傷11例，摔傷13例，車禍傷2例，均為閉合性顱腦損傷。

1.2臨床表現 短暫意識障礙7例，無意識障礙19例，偏癱21例，單癱5例，失語1例，癲癇3例，GCS評分8分1例，9~12分6例，13~15分19例。腦梗塞出現時間：傷后即出現1例，24 h內出現者22例，24 h后出現者3例。

1.3輔助檢查 傷后6 h內首次CT檢查10例，其中6例未見異常，6~24 h內首次CT檢查14例，2例未見異常，2例在24 h后首次CT 檢查發現基底節梗塞，6例在24 h內復查發現基底節梗塞，1例在24 h后CT復查時發現梗塞，CT表現基底節區一處或兩處局灶性低密度區，呈類圓形或新月形，邊界清楚，無占位效應，CT值在10~25 H，大小約5~15 mm。

1.4方法 所有患者保守治療，給予低分子右旋糖酐、尼莫地平改善微循環，能量合劑及腦神經細胞營養藥輔助以針灸、高壓氧、按摩及功能訓練等。癲癇患兒給德巴金口服控制。

2結果

全部病例在4w后復查頭CT表現為：4例梗塞灶變小，模糊。17例3個月后回院復查，1例梗塞灶消失，16例軟化灶。結果：根據GOS量表評定，Ⅰ恢復良好，可正常活動23例；Ⅱ有功能障礙，可獨立生活2例；Ⅲ清醒，生活不能自理1例；無死亡病例。

3觀察與護理

3.1發病機制 嬰幼兒外傷性基底節梗塞在臨床上不多見，但隨著CT、MRI廣泛應用，診斷率明顯提高。外傷性基底節梗塞的病因不甚清楚。多數學者認為前穿動脈屬終末動脈，缺乏吻合支，不易建立側枝循環，而且從大腦中動脈發出的起始部的角度較為垂直，并呈S形屈曲行走，活動度較大，而主干血管則較為固定。由于嬰幼兒顱骨彈性較好，腦組織在外力作用下移位產生的剪切力也較成人強烈，即使是輕微的頭顱外傷，也可能導致梗塞的發生。Kieslich等[1]認為兒童即使在輕度的外傷后也可以發生這些血管的損傷，除了大腦中動脈系統的穿支外，大腦前動脈系統的Heubner動脈、大腦后動脈系統的丘腦膝狀體動脈的損傷也可引起基底節缺血性損害。嬰幼兒的腦組織代償能力較強，能很好建立側支循環，所以預后較好[2]。但由于嬰幼兒生理的特殊性，在護理上應加倍嚴密觀察與護理，護理工作的好壞直接影響疾病的預后。

3.2病情觀察 MRI研究發現基底節區的損害是兒童腦外傷后最常見的病理改變之一[3]，兒童外傷性基底節缺血較成人多見[4]。由于病變范圍較小，很少出現意識障礙，但病變多位于基底節區，累及內囊，因此偏癱為臨床上最常見的癥狀之一，嬰幼兒在發生頭部外傷后，多無意識障礙，常在傷后數小時甚至1 d后才出現肢體的偏癱。所以在受傷后除觀察神志、瞳孔及眼球活動的狀況外，還應密切觀察肢體活動的變化。對小兒神志的觀察有一定的特殊性，由于小兒表達能力差，不能自訴病情，應注意患兒的語言、表情、精神狀態的變化，從患兒哭鬧不安、拒食、反應淡漠及對刺激無反應等情況來判斷意識的進行性加重。同時觀察瞳孔的大小、形狀、光反應性和對稱性，如發現瞳孔的大小不一，或形狀不規則，或光反應遲鈍，或出現眼球偏斜或凝視，往往提示有較重的腦損害，應及時報告醫生處理。

3.3高熱驚厥抽搐的護理 由于小兒體溫調節中樞不穩定，患兒易發生中樞性高熱，本組有13例體溫高達39℃以上， 由于小兒皮膚薄，皮下血管豐富，對物理降溫特敏感，故給予物理降溫為主，給解熱藥物為輔。對有可能發生驚厥抽搐的患兒，要加強巡視，嚴密觀察或有專人護理，患兒床邊設置護欄。一旦驚厥抽搐，應保持呼吸道通暢，立即將患兒置于平臥位，并去掉枕頭，將小兒頭偏向一側，解開衣被，及時去除口腔分泌物，防止發生窒息。

3.4輸液的觀察與護理 為了預防或治療腦水腫及保持水電解質平衡，應適當給予液體輸入量，并控制輸液速度，一般滴速為15~25 gtt/min。避免輸液速度過快而引起心衰等并發癥。應用尼膜地平時，需向家屬講明該藥的作用，使用后患兒可能會出現面紅，心率加快，血壓輕微降低等癥狀。

3.5皮膚的護理 小兒皮膚薄、抵抗力較成人低，而頭部外傷的患兒常不愿意更換臥位，易發生褥瘡，應定時更換臥位，動作應輕柔。

3.6功能鍛煉 發病后24 h就開始進行肢體按摩和關節活動，早期進行肢體被動運動，操作由護理人員幫助進行，有目的、有計劃地活動癱瘓肢體的肌肉，防止關節肌肉廢用性萎縮。一般先活動大關節，后活動小關節，運動的幅度從小到大，由健側到患側，包括關節各個方向的被動運動，2次/d，30 min/次。抓住早期可塑性強的特點，進行肢體功能鍛煉，不僅可促進運動功能的恢復，而且可縮短恢復時間，節約費用，同時避免再次損傷的發生，提高患者生活質量。

3.7心理護理 小兒在檢查和治療過程中配合欠佳，在做每一項檢查和治療前，應向患兒及家屬解釋，并經常與他們溝通，同情關心患兒，使其配合治療。并指導家屬掌握語言與肢體功能鍛煉的方法。向家屬宣傳一些避免小兒腦外傷的安全防范知識。

參考文獻：

[1]Kieslich M，Fiedler A，Heller C，et al.Minor head injury as cause and co-factor in the aetiology of stroke in childhood:a report of eight cases[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，73:13-16.

[2]曲政海，舒志榮，李少梅.兒童外傷性腦梗塞的臨床診斷和遠期預后[J].中華小兒外科雜志1998，19（3）:171-172.

[3]Soto-Ares G，Vinchon M，Delmaire C，et al.Cerebellar atrophy after severe traumatic head injury in children[J].childs Nerv Syst，2001，17:263-269.

[4]Dharker SR，Mittal RS，Bhargava N.Ischemic lesions in basal ganglia in children after minor head injury[J].Neurosurgery，1993，33:863-865.編輯/肖慧