調強放療聯合同步化療治療Ⅲ期非小細胞肺癌的臨床觀察

摘要：目的 評價調強放療聯合同步化療治療Ⅲ期非小細胞肺癌的近期療效和不良反應。方法 對經病理證實的80例非小細胞肺癌患者隨機分為三維適形放療(3D-CRT)組和調強放療（IMRT）組，兩組均同步放化療，化療方案均為多西他賽加卡鉑。治療結束后比較兩組患者近期療效、生存率和不良反應。結果 80例患者隨訪率為100%。IMRT組和3D-CRT組的有效率（CR+PR）分別為80%、70%（χ2=1.066，P=0.301）；1、2、3年生存率分別為85%、62.5%，52.5%、40%，45、32.5%（χ2=5.230，P=0.022）；主要不良反應為白細胞減少（38、37）（χ2=0.213，P=0.644）、惡心嘔吐（35、33）（χ2=0.392，P=0.531）、放射性食管炎（28、22）（χ2=1.920，P=0.165）、血小板減少（25、23）（χ2=0.208，P=0.648）、放射性肺炎（15、12）（χ2=0.503，P=0.478）。結論 調強放療聯合同步化療提高了Ⅲ期非小細胞肺癌患者的生存率，且與三維適形放療聯合同步化療相比不增加不良反應。

關鍵詞：Ⅲ期非小細胞肺癌；調強放療聯合同步化療；多西他賽+卡鉑肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，非小細胞肺癌（NSCLC）Ⅲa期的生存率為15%~23%，Ⅲb期僅為6%~7%[1]。提高Ⅲ期非小細胞肺癌的生存率，成為肺癌研究的重點。對不可手術切除Ⅲ期非小細胞肺癌患者來說，同期放化療是標準治療模式。目前，三維適形放療（3D-CRT）已廣泛應用在非小細胞肺癌的治療，與其相比，調強放療（IMRT）提高了腫瘤靶區的照射劑量，降低了不良反應的發生率。筆者于2007年3月~2010年3月采用三維適形放療或調強放療進行了80例Ⅲ期非小細胞肺癌的隨機對照臨床研究。

1資料與方法

1.1一般資料選取2007年3月~2010年3月采用三維適形放療或調強放療的80例局部晚期NSCLC初治患者，簽署知情同意書后隨機分為三維適形放療(3D-CRT)組和調強放療（IMRT）組，兩組均采用同步放化療，化療方案均為多西他賽加卡鉑。見表1。

1.2入組標準符合國際抗癌聯盟2002分期標準的Ⅲ期病例；病理學證實非小細胞肺癌；年齡35~75歲；卡氏評分≥70分；心肺肝腎功能基本正常；不能手術或不能接受手術者。

1.3方法①兩組患者均采用同步放化療，放化療同一天開始。化療方案均為多西他賽+卡鉑，多西他賽75mg/m2靜脈滴入第1d，卡鉑300mg/m2靜脈滴入第1d，25d為1療程。用多西他賽前1d給予地塞米松4.5mg口服bid，用藥前30min給予地塞米松10mg靜推，化療同時給予止吐、保肝、營養支持治療。所有化療患者化療前均復查全血細胞分析、肝腎功、血生化，并評估藥物相關不良反應；②兩組患者放療均選擇同一種定位模式，即空腹4h后，體部負壓墊固定，選擇胸部強化CT掃描，層厚5mm，掃描完成后進入同一計劃系統，瓦里安公司23IX調強放射治療系統，勾畫重要器官及靶區重建。大體腫瘤體積（GTV）包括原發病灶及縱隔淋巴結＞1cm淋巴結或PET-CT確認陽性的淋巴結；臨床靶體積（CTV）為GTV外放8～10mm；計劃靶體積為CTV外放5～8mm。3DCRT采用3～4個共面野，IMRT采用6～8個共面野。95%～98%線包PTV，PTV內部劑量差異≤7%，雙肺V20≤30%，心臟V40≤20%，食管V50≤15%。3DCRT放療劑量為56～62Gy/28～31f；IMRT放療劑量為66～70Gy/33～35f。放療期間胸部CT復位校正靶區一次。

1.4近期療效和不良反應評估近期療效采用實體瘤的治療效果評價標準（RECIST）1.1版判定，其中CR：所有目標病灶消失；PR：基線病灶長徑總和縮小≥30%；PD：基線病灶長徑總和增加≥20%或出現新病灶；SD：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD。CR+PR為有效，PD+SD為無效。放療結束后1個月復查胸部CT或PET-CT評價近期療效，以后每3~5個月復診1次。不良反應評估，其中血液學不良反應參考不良反應常見術語標準3.0版，食管和肺急性不良反應參考RTOG/EORTCj急性和慢性放射損傷分級標準[2]。

1.5統計方法生存期自治療開始至死亡時間，疾病進展時間自治療開始到疾病進展的時間。用SPSS 18.0軟件進行Kaplan-Meier法計算生存率并Logrank法檢驗，兩組比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1近期療效所有患者均完成治療，3D-CRT組的有效率為70%，其中CR6例、PR22例、SD9例、PD3例；IMRT組的有效率為80%，其中CR8例、PR24例、SD6例、PD2例。（χ2=1.066，P=0.301）。

2.2生存時間和疾病進展時間隨訪3個月~3年，隨訪率100%。3D-CRT組1、2、3年生存率分別為62.5%、40%、32.5%；IMRT組1、2、3年生存率分別為85%、52.5%、45%（χ2=5.230，P=0.022）。3D-CRT組的中位生存期為18個月，IMRT組的中位生存期為25個月。

2.3復發及轉移情況3D-CRT組2例24個月后出現腦轉移，2例20個月后出現骨轉移，1例12個月后出現肺內轉移；IMRT組2例24個月后出現腦轉移，2例28個月后出現骨轉移，1例16個月后出現肺內轉移。

2.4不良反應兩組常見不良反應依次為：白細胞減少、惡心嘔吐、放射性食管炎、血小板減少、放射性肺炎。見表2。

3討論

目前，同步放化療是不能手術的晚期非小細胞肺癌的標準治療模式，但5年生存率僅在20%左右，腫瘤未控或局部復發是失敗的主要原因之一。在不增加不良反應的前提下，提高腫瘤靶區的照射劑量，成為提高腫瘤局部控制率及患者生存率的關鍵。

肺是放療敏感器官，3D-CRT是治療非小細胞肺癌的標準放療技術[3]，而IMRT是建立在3D-CRT基礎上更為先進的技術。腫瘤周圍正常組織的不良反應（如放射性肺炎、放射性食管炎）是肺癌放療中必須考慮的問題，與3D-CRT相比，IMRT技術的物理劑量分布適形度更好，提高了靶區劑量，提高了腫瘤局部控制率，同時降低了周圍正常組織的不良反應[4]。本組患者經IMRT治療后，與3D-CRT相比，提高了腫瘤靶區放療劑量，不良反應未見明顯增加，而生存率及治療有效率較大提升。

結合本研究結果來講，多西他賽+卡鉑方案聯合調強放療同步放化療對晚期NSCLC有較好療效和安全性，與3DCRT同步放化療相比，能提高NSCLC治療有效率和生存率，延長生存時間和疾病進展時間，且并未增加不良反應。

參考文獻：

[1]楊玲，李連弟，陳育德，等.中國肺癌死亡趨勢分析及發病、死亡的估計與預測[J].中國肺癌雜志，2005，8：274-278.

[2]殷蔚伯，余子豪，徐國鎮.腫瘤放射治療學[M].第4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2008:1350-1352.編輯/哈濤