動靜脈內瘺閉塞原因及防治措施

摘要：目的探討動靜脈內瘺閉塞的原因及防治措施。方法分析內瘺閉塞的主要原因，并采取相應的防治措施。結果成功建立動靜脈內瘺及正確使用內瘺，能最大限度地避免內瘺閉塞 。結論建立和維持一個可靠的血管通路是進行血液透析的重要條件

關鍵詞：血液透析；動靜脈內瘺；閉塞；防治血液透析是終末期腎臟病患者維持生命的一種安全，可靠的腎臟替代治療。動靜脈內瘺是血液透析（HD）患者的永久性血管通路，被視為透析患者的生命線[1]。成功建立動靜脈內瘺及正確使用內瘺，避免內瘺閉塞。最大限度延長內瘺的壽命，有利于提高終末期腎功能衰竭患者的生存率。

1 內瘺閉塞的原因

1．1血栓形成血栓形成是慢性血管通路最常見的并發癥、是瘺失敗的直接原因。常與內瘺使用不當有關，多發生在血管狹窄處。高凝狀態，低血壓，壓迫時間過長，低溫等是常見誘因。

1．2原發病的影響糖尿病腎病、高血壓病、狼瘡性腎病、血管炎，均可導致周圍血管病變、動脈硬化，內瘺易閉塞。

1．3血液粘稠度增高高血脂、高齡、營養不良、短期內輸血、促紅素(EPO)使用，致血液粘稠度增加，血流減慢引起內瘺閉塞或狹窄。

1．4 低血壓是血透后內瘺閉塞的主要原因。老年尿毒癥患者透析低血壓的發生率較高，有報道高達78．3％，低血壓為動靜脈栓塞的獨立危險因素[2]。透析過程中超濾量過多、低鈉透析液為動靜脈栓塞的獨立危險因素。透析過程中除水總量過多或除水速度過快、血漿滲透壓的變化，自主神經功能紊亂，透析膜生物相容性差，突發心率失常，心肌梗塞，心力衰竭，大面積腦出血等均可引起低血壓。低血壓時吻合口的血液流速減慢，透析時為達到一定的血流量被迫反復抽動，易造成血管壁損傷。而非透析時血流對血管壓力減小，血管彈性回縮，管壁粘膜粘連，易引起內瘺斷流或血栓形成。

1．5 內瘺使用不當內瘺成熟需4～8w，如過早使用，因靜脈的血管薄，穿刺易引起血管壁損傷，撕裂或形成局部血腫，并影響內瘺的發育和成熟。血管壁損傷，啟動凝血系統，誘發血小板血栓，使內瘺的使用壽命縮短。患者術后手術側肢體缺乏功能鍛煉，或術后患處包扎過緊，或在使用時于同一部位反復穿刺，透析后壓迫時間過長等均可致內瘺閉塞。不適當的穿刺，動靜脈使用過程中，正確的穿刺是影響內瘺生存期限的重要因素。

2防治

2 .1 血栓形成24h內，可采用局部血管內注射尿激酶等進行藥物溶栓，也可在X線下將導管插入血栓部位灌注溶栓劑。

2．2 積極治療原發病降血脂，控制血糖和血壓，透析時準確設置脫水參數，避免過多過快超濾，HD 時嚴格控制干體重，加強血透中生命體征的監護，準確掌握超濾量，防止低血壓休克的發生；對降壓藥敏感的患者，告知其透析前不服用降壓藥，透析中出現高血壓時遵醫囑穩步降壓，30~60min測血壓1次。

2.3正確使用抗凝藥適當抗凝治療是預防內瘺發生阻塞最有效安全的方法，對血液處于高凝狀態的患者，可口服抗血小板聚集藥，圖阿司匹林，潘生丁等。另外改善患者的營養狀態，提高血漿白蛋白也是預防內瘺發生阻塞的一項有效措施。

2．4術前正確選擇血管：術前選擇好血管是手術成功的關鍵。包括血管位置、 管徑、供血情況，是否存在血管硬化或栓塞等因素。必要時行超聲檢查或血管造影。

2.5正確使用內瘺：內瘺建立后，最好8~12w后再開始穿刺，過早使用往往容易損傷血管壁，形成血腫，縮短內瘺壽命。新建內瘺的使用由有經驗的護士進行操作，首先要觀察內瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管壁的厚薄，彈性，深淺及瘺管是否通暢。通暢的內瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動，穿刺角度以40°為佳。動脈穿刺點離吻合口3~4cm以上，動靜脈穿刺針相距大于8cm。在動靜脈內瘺使用的最初階段，使用小號穿刺針，并采用較低血流量，以降低對內瘺的刺激與損傷。使用3~5次后，再選用較粗的穿刺針，并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量。內瘺的使用要有計劃性，一般從內瘺的遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺及定點穿刺。避開關節活動部位及內瘺皮膚感染處進針，穿刺輕，穩，準。透析后的壓迫時間以不出血即可，止血后及時松開壓迫物，觀察穿刺口有無滲血，腫脹。若發生血腫，馬上在穿刺點壓迫止血，并用冰袋冷敷，24h后熱敷，并涂擦喜療妥消腫。穿刺口當日保持清潔，干燥。若發現內瘺血管震顫減弱、雜音降低或血紅蛋白升高過快，及時對患者加強抗凝治療。 避免超濾過多 超濾過多引起有效血流量不足致血流緩慢，血液濃縮，容易出現低血壓狀態。透析中準確的設置脫水參數，避免過多過快超濾，及時調整桿體重，透析間期體重增加不超過干體重的5%。

2.6健康教育 向患者及家屬講解保護內瘺的注意事項。早期的功能鍛煉很重要。內瘺手術后應注意抬高患肢以利于減輕術后水腫，術后3~5d可開始肢體功能鍛煉及熱敷等措施。造瘺側肢體穿袖口寬松的衣服，不能帶手表等物品，注意睡眠的姿勢，不壓迫內瘺肢體；禁止負重；禁止用內瘺側的靜脈采血、測血壓、給藥或補充液體；加強內瘺使用前手部鍛煉，鼓勵患者做內瘺側手及手臂運動，告知患者認真進行捏球運動，以促進內瘺成熟。透析結束后動靜脈內瘺的壓迫時間不宜過長。一般壓迫時間為15～20min。矚患者應4～5次/d觀察動靜脈內瘺的震顫，如有震顫減低、雜音減弱，應及時就診。

血液透析成為挽救終末期腎功能患者生命的主要方法，血液通路也就成為了患者的生命線，只有預防措施做的充足，內瘺的使用才會長久。

參考文獻:

[1]謝遵華，沈清瑞，朱蘭英．血液透析患者內瘺動脈端順穿效果的觀察[J]．中華腎臟病雜志，2001，17(3)：184．

[2]薛駿，李銘新，陸福明等．自體動靜脈內瘺栓塞主要病因的分析[J].上海醫科大學學報，1999，26(4)：301-302．編輯/王海靜