改良Ponseti技術(shù)治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的護(hù)理體會

摘要：目的 探討改良Ponseti技術(shù)治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的護(hù)理。方法 采集2007年5月~2011年2月應(yīng)用改良Ponseti技術(shù)完成治療先天性馬蹄內(nèi)翻足159例，其中柔軟型115例，僵硬型44例，男132例，女27例，左側(cè)24例，右側(cè)50例，雙側(cè)85例。開始治療年齡1d~18個月。矯正標(biāo)準(zhǔn)：足部外展60°~70°、背伸10°，跟腱無緊張。達(dá)矯正標(biāo)準(zhǔn)后，穿足外展支具鞏固療效。整個過程中加強手法矯正過程中的護(hù)理、石膏護(hù)理、支具護(hù)理。結(jié)果149例達(dá)矯正標(biāo)準(zhǔn)，包括114例柔軟型病例和34例僵硬型病例，矯正成功率94.6%。共石膏固定2070次，發(fā)生表皮糜爛21足次，占1.0%，無1例皮膚壞死。結(jié)論 改良Ponseti技術(shù)是一種微創(chuàng)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的療法，通過加強手法矯正過程中的護(hù)理、石膏護(hù)理、支具護(hù)理，少有并發(fā)癥發(fā)生，絕大多數(shù)可達(dá)到足踝功能正常。

關(guān)鍵詞：手法；骨科；石膏；畸形先天性馬蹄內(nèi)翻足是小兒常見先天性畸形，發(fā)病率為1‰，病因不明。本文探討改良Ponseti技術(shù)治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足159例的護(hù)理體會。

1資料與方法

1.1一般資料2007年5月~2011年2月應(yīng)用改良Ponseti技術(shù)完成治療先天性馬蹄內(nèi)翻足159例，其中柔軟型115例，僵硬型44例，男132例，女27例，左側(cè)24例，右側(cè)50例，雙側(cè)85例。開始治療年齡1d~18個月，平均110.6d。

1.2 方法

1.2.1手法矯正以右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足為例，患兒仰臥于操作臺上，哺乳、或撫觸患兒頭部同時用語言安撫患兒，或睡眠狀態(tài)下，屈髖屈膝位；助手把握患兒右股部稍向內(nèi)用力，用以對抗足部矯形的力量；術(shù)者左手食中指夾持踝上部，左手拇指置于脫位的距骨頭部；右手牽拉第一跖骨使右足先旋后再外展前足，同時置于脫位的距骨頭部的左手拇指輕柔施壓，持續(xù)1min。觀察患兒是否哭鬧或皺眉，哭鬧或皺眉表示手法幅度過大，有可能傷及尚未骨化或未完全骨化的跗骨，立即放松。尋找既無痛苦，同時又是最大限度的足外展位置，這就是石膏固定的位置。

1.2.2石膏固定患兒右下肢套以棉質(zhì)松緊襪套，助手仍把握患兒右股部稍向內(nèi)用力，用以對抗足部矯形的力量。術(shù)者右手虎口部置于右足內(nèi)側(cè)舟楔跖骨部位，右手拇指輕抬跖骨，虎口部將前足外展，同時右手其余四指自小腿前外側(cè)勾繞小腿由外前向內(nèi)后方向輕柔施力，置右足矯正位；左手泡石膏后，固定足踝及小腿中下段，距骨頭部進(jìn)行弧面塑形，避免局部加壓；跟骨結(jié)節(jié)上方進(jìn)行凹弧面塑形，以避免石膏滑脫；雙手拇指置于前足跖側(cè)，其余四指置于前足背側(cè)，將前足塑形、足趾擺正；將足底塑平；屈膝90°~100°，將石膏環(huán)繞固定至大腿根部。每周更換石膏并手法矯正，一般經(jīng)過4~10次手法矯正、石膏固定可矯正右足至外展60°~70°。

稍年長患兒可間隔10~14d重復(fù)手法矯正+石膏固定。因為此類患兒依從性低，難以控制。可使其伸膝，助手把握患兒右小腿上部將小腿內(nèi)旋同時向內(nèi)側(cè)施力控制，用以對抗術(shù)者進(jìn)行足部矯形的力量，此種狀態(tài)下完成石膏固定。

指導(dǎo)患兒家長加強石膏護(hù)理，防止石膏污滯；采用電吹風(fēng)器、暖風(fēng)機(jī)風(fēng)干，烤燈、爐火烘干石膏， 以減少表皮糜爛的發(fā)生率。盡量讓患兒平臥，減少石膏滑脫。

1.2.3經(jīng)皮跟腱延長術(shù)右足至外展60°~70°后，全麻下，摸清跟腱腱腹聯(lián)合部，或根據(jù)三維CT重建測定跟腱的長度（肥胖兒，跟腱處皮下脂肪厚，觸摸不清跟腱時），用柳葉刀尖小心刺入跟腱腱腹聯(lián)合部內(nèi)側(cè)皮膚，探明跟腱內(nèi)側(cè)緣，用刀尖離斷跟腱（逐漸抬高刀柄尾端），可感跟腱有彈跳感，背伸踝關(guān)節(jié)，此時一般踝關(guān)節(jié)可背伸20°以上。右足矯正位，屈膝90°~100°，長腿管型石膏固定3w。3w后拆除石膏。

1.2.4矯正標(biāo)準(zhǔn)足部外展60°~70°、背伸20°，跟腱無緊張。

1.2.5維持治療達(dá)矯正標(biāo)準(zhǔn)后全天佩帶改良丹尼夜間固定器（連接鞋底的橫杠兩端各上翹5~10°，鞋跟上方有小孔，以便觀察足跟是否在位）3個月，以后每天佩戴16h，堅持至3~4歲。冬季，天氣寒冷，可用鞋套保暖（見圖1）。在穿戴支具后第1w、第2w，第3個月復(fù)查， 以后每隔4 ~6 個月復(fù)查1次，檢查足和支具情況。第1w、第2w復(fù)查，主要是了解患兒是否適應(yīng)支具，足跟是否是否挨著鞋底后跟部。通常患兒初戴支具時哭鬧，注意檢查足端血液循環(huán)情況和足趾活動情況，如果足端血液循環(huán)情況和足趾活動情況良好，就不必?fù)?dān)心。穿戴改良丹尼夜間固定器的目的是促進(jìn)踝后內(nèi)側(cè)軟組織生長，使背外側(cè)松馳的軟組織盡快回縮， 促進(jìn)足、踝部四周的動力平衡的恢復(fù)。指導(dǎo)家長使其了解這些情況。

保暖鞋套 外穿保暖鞋套（動態(tài)截屏）外觀

圖1

2結(jié)果

149例達(dá)矯正標(biāo)準(zhǔn)，包括114例柔軟型病例和34例僵硬型病例，矯正成功率94.6%。共石膏固定2070次，發(fā)生表皮糜爛21足次，占1.0%，無1例皮膚壞死。

3結(jié)論

改良Ponseti技術(shù)是一種微創(chuàng)、安全的治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的療法，通過加強手法矯正過程中的護(hù)理、石膏護(hù)理、支具護(hù)理，少有并發(fā)癥發(fā)生，絕大多數(shù)可達(dá)到足踝功能正常。

4討論

Ponseti[1]醫(yī)生認(rèn)為跗骨關(guān)節(jié)功能上是相互依存的，任何一塊跗骨的活動都會引起相鄰骨骼的移動，其活動度取決于關(guān)節(jié)面的形狀和交錯韌帶的方位與結(jié)構(gòu)；馬蹄足的高弓與后足的內(nèi)翻或旋后有關(guān)，是第一跖骨過度屈曲的結(jié)果，相對于后足前足旋前。矯正馬蹄足必須先將前足旋后，矯正高弓畸形，再將前足外展，同時矯正后足的內(nèi)收、內(nèi)翻；要矯正馬蹄足跗骨內(nèi)收和內(nèi)翻，必須同時將舟骨、骰骨、跟骨逐漸向外移之后，才能將它們外翻至中立位；通過對胎兒組織學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，新生韌帶含有豐富的膠原蛋白，這些膠原呈波浪狀（稱為鄒折），細(xì)胞豐富，很容易被舒展，認(rèn)為對嬰兒韌帶的緩慢牽拉不會引起任何損害，數(shù)日后鄒折重新出現(xiàn)，允許進(jìn)一步被牽拉；可通過旋后外展手法，同時給距骨頭的前外側(cè)面施加一個相反的力以避免距骨旋轉(zhuǎn)，良好成形的石膏將足固定在矯正位，5~7d更換石膏，逐步牽拉而達(dá)到矯正。Ponseti技術(shù)[2]已在國內(nèi)應(yīng)用較廣泛，1歲以內(nèi)先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒應(yīng)用Ponseti技術(shù)治療已被國內(nèi)許多小兒骨科專業(yè)學(xué)者接受。我院結(jié)合以往的治療經(jīng)驗[3]，對Ponseti技術(shù)[1，4]進(jìn)行進(jìn)一步改良，術(shù)者可單手操作矯形，矯形與纏繞石膏主要由術(shù)者來完成；對助手的要求相對較低，助手只需把握患兒股部稍向內(nèi)用力，用以對抗術(shù)者矯形足部的力量，操作難度低；本文所述切腱術(shù)也不同，不同在于：術(shù)者面向患者跟腱，柳葉刀尖小心刺入跟腱腱腹聯(lián)合部內(nèi)側(cè)皮膚并探明跟腱內(nèi)側(cè)緣后，用刀尖鉤刺離斷，邊鉤刺跟腱邊逐漸抬高刀柄尾端。這樣易于控制刀尖。

較大年齡患兒依從性低，難以控制。可使其伸膝，助手把握患兒右小腿上部將小腿內(nèi)選控制，用以對抗足部矯形的力量，此種狀態(tài)下完成石膏固定，當(dāng)足外展至50°時，即行經(jīng)皮跟腱延長術(shù)，術(shù)后繼續(xù)手法矯正+石膏固定。

術(shù)后拆除石膏后，必須堅持佩戴改良丹尼夜間固定器：基因?qū)ψ愕幕蔚挠绊懗掷m(xù)到出生后的3~5年，同時由于足部畸性被動矯正后，足、踝部的內(nèi)、外側(cè)及前、后側(cè)軟組織弛張度仍不一樣，此時仍未建立足踝部四周的動力平衡，佩戴改良丹尼夜間固定器，因其鞋底橫杠兩端各上翹5~10°，患兒站立時，可鍛練拉伸跟腱，同時因為雙足外展，踝后內(nèi)側(cè)亦達(dá)到鍛練拉伸，從而預(yù)防復(fù)發(fā)。

石膏固定的安全性：通過對本組患兒石膏固定資料的統(tǒng)計，共固定2070足次，發(fā)生表皮糜爛21足次，占1.0%，無1例皮膚壞死。一般在足內(nèi)收、內(nèi)翻矯正后，足處于下垂?fàn)睿⑶遗c小褪處于一條直線上時，易發(fā)生滑脫，對策是長褪石膏固定，屈膝位，踝后側(cè)輕輕塑平，抬高患肢以對抗重力的作用。如果發(fā)生了石膏滑脫，并且滑脫明顯，其最簡便的緊急處理措施是就地用溫水將石膏泡軟，再拆除。表皮糜爛一般發(fā)生在糞、尿污滯，甚至灌入石膏內(nèi)時，個別是由于冬季石膏不干，對策是加強石膏護(hù)理，防止石膏污染；盡早采用電吹風(fēng)器、暖風(fēng)機(jī)風(fēng)干，烤燈、爐火烘干石膏。

如何防止復(fù)發(fā)：加強宣教，讓家長了解每步治療的重要性（尤其在足部畸形矯枉過正后，進(jìn)行足、踝部功能煅練非常重要）；用實例展示未堅持治療的后果，以及堅持治療的良好效果；定期復(fù)查，指導(dǎo)其功能訓(xùn)練。

參考文獻(xiàn):

[1]PonsetiⅣ.Congenital clubfoot:fundamentals of treatment[M].London:Oxford University press，1996:231-236.

[2]杜青，趙黎，潘少川，等. 實施健步行動--中國先天性馬蹄內(nèi)翻足Ponseti治療方法推廣計劃的開展和思考[J].中國矯形外科雜志，2008，16（5）：391-393.

[3]姚滿葉.逆轉(zhuǎn)手法按摩和系列石膏固定治療小嬰兒先天性馬蹄內(nèi)翻足[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（39）：7814-7816.

[4]Daniel A. C. Maranho， MD，* Marcello H. Nogueira-Barbosa， et al.Ultrasonographic Evaluation of Achilles Tendon Repair After Percutaneous Sectioning for the Correction of Congenital Clubfoot Residual Equinus[J]. PediatrOrthop，2009，29(7): 804-810.

編輯/許言