運用PDCA法進行病案環節質量控制,加強全程監控管理

摘要：為了提高病案書寫質質量，建立嚴密的病案質量全程監控管理系統，實行病案質量自我控質、監督控制和終末控制，運用PDCA法做到逐級負責，把監控結果以質量簡報的形式反饋到院級網絡和所有科室，并同時在院周會上通報。使病案質量重心從終末質量轉移到環節質監控上來。

關鍵詞：PDCA法； 病案質量；自我控制；環節控制；終末控制

Using PDCA Method to Control the Quality of Medical Record Link， Strengthen the Process Control Management

WANG Chen

(Medical Records Room，Subei people's Hospital，Yangzhou 225001，Jiangsu，China)

Abstract：In order to improve the quality of the medical record writing quality， the establishment of strict medical record quality control management system， implementation of the medical record quality self control， supervision and control and terminal control， using the method of PDCA to chase class to be in charge， the monitoring results feedback to the school level network and all the departments to the quality of briefings， and at the same time was reported to be in weekly. The medical record quality center of gravity from the final quality transfer to link quality monitoring.

Key words：PDCA; Medical quality; Self control; Process control; Terminal controlPDCA理論是美國質量管理專家戴明博士于20世紀50年代初提出的質量管理工作循環，又稱\"戴明環\"，最早應用于企業管理，是被管理界公認為有效的管理方法之一。質量管理工作循環PDCA理論是一種包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（chack）、處理（action）四個階段的全面質量管理的基本方法。近年我院領導將這種管理方法運用到病案的質量管理中，來提高病案的質量。

1計劃（PLAN）

年初制定病案質量管理的目標、計劃、相關制度、規范、標準和技術文件，體現有章可循、有法可依。

1.1健全院科兩級病案質量管理體系醫院成立院病案管理委員會，主要職責：制定、修改、補充有關的病案質量管理制度并監督執行；對病案的各個環節的質量工作進行必要的指導。定期對各個科室的病案質量進行考核、評價、反饋、改進。

1.2參照《中華人民共和國侵權責任法》《執業醫師法》《醫療事故處理條例》《病歷書寫規范》《醫療機構病歷管理規定》結合醫院的實際情況，制定具有較強適用性和可操作性的病案質量管理制度如：住院病歷質量評定標準（2012版），電子病歷質量管理與獎懲規定，核心制度重點是三級醫師查房制度，交接班制度，會診制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度、術前討論制度等。

2實施（DO）

2.1規章制度的下達各項制度經醫院病案質量管理委員會研究決定后，醫務處以文件形式下發到各臨床科室，科室主任組織本科室醫務人員學習，同時院級質控員經常到科室指導臨床一線人員貫徹執行。計劃執行前相關人員培訓，每年新進人員，提高新職工對病案書寫重要性的認識。把病案書寫納入新職工崗前培訓的重點課程。組織有責任心的病案管理委員專家授課，讓新職工真學習《醫療事故處理條例》《病歷書寫規范》和《醫療機構病歷管理規定》。并在課程結束時進行專業考試。成績合格后方可上崗。

2.2嚴格按照制度的要求執行，在執行過程中如有不同意見，可以在每月的科室質控自查表中提出，供下一循環參考。但先以醫院制度為標準。

2.3定期舉辦培訓班熟練掌握病歷書寫要求。經常實行基本理論、基本技能、基本技術培訓及考核以提高大家的質量意識、法律意識和責任意識。牢記病案書寫規范標準及時、準確、實事求是。記錄病案嚴格自查自控。使自己書寫的病案成為優質。

3檢查（CHECK）

在病案質量管理過程中，加強對病案形成的各個環節的質量控制，實施全程質量管理，將質控方式從傳統的終末質量控制轉移到環節質控上來，重點是在院患者的病案管理，起到預防的作用。

3.1環節質量檢查環節加強質量時實控制是提高環節質量的關鍵。認真落實三級查房制。科室質控小組定期檢查在院病案。由科室指定人員進行質量控制，有目標、有重點地檢查出院病案質量。做到只有甲級病歷才能出科，杜絕丙級病歷。院級質控由病案管理委員會及醫務處進行，以網上電子病歷實時監控為主要方法，對各科住院醫師進行監管，對存在問題較多的醫師重點關注，發現問題及時反饋，并監督其改正。反饋和交流是確保質量控制有效性的重要環節，通過監督、反饋、及時糾正環節質量中存在的問題，糾正制度執行過程中存在的偏差。同時醫務處不定期組織病案委員會老專家、老教授深入各臨床科室隨機抽查，按照《病歷書寫規范》和《住院病歷質量評定標準》并進行嚴格評分。對病案的內涵質量進行檢查，檢查結果及時在全院周會上進行病案質量通報，并按規定扣分，檢查結果與科室獎金掛鉤。這樣可監督時效性，及時準確給出針對性意見，又能發現問題及時反饋到科內組織科室醫師學習并糾正。

3.2終末質量檢查終末控制加強終末質量控制管理是提高病案質量的保證。病案專家督導小組、病案管理委員會對全院出院病案進行終末質量控制管理。采取先普查后隨機抽查的方式進行檢查。病案質控檢查員對回收的出院病案進行逐一檢查，發現明顯的缺陷內容（特別是重度缺陷）逐一登記，書寫缺陷整改通知單并及時下發給相關及相應醫師。建立病案專家督導小組對各出院病案進行抽查，主要抽查疑難危重及四級手術的病案。按照《病歷書寫規范》和《住院病歷質量評定標準》，認真檢查，將發現的問題記錄下來，以科室為單位，將問題以缺陷整改通知書的形式反饋到病區。醫務科質控員每月抽查歸檔病案，結合電子病歷的自動評分分級，每月匯總病歷檢查結果，以《醫療質量通報》的形式下發各臨床科室，分析病歷缺陷情況。終末質量控制只能按照規范化標準找出病案的缺陷，提出補漏項和整改意見，發現問題及時反饋給臨床，而不能改變病案的內涵。

4處理（ACTION）

根據檢查結果，采取改進措施，鞏固成績。把好的經驗及時總結。對病案質量中出現的各種缺陷，找出問題發生的根結，有針對性的循環解決。

PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序。電子病歷系統的應用使得醫院質控管理走上自動化、科學化、規范化、全過程實時質量控制軌道。

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