某中醫醫院門診藥房不合理處方分析

摘要：目的 分析總結我院門診藥房處方不合理之處，提高門診醫師用藥水平。方法 隨機抽查我院2013年全年門診藥房處方共2400張，對其中不合理處方進行統計分析。結果 2400張處方中不合理處方972張，不合格率為40.5%。結論 我院門診藥房不合理用藥現象較突出，特別是在使用中成藥時，應根據中醫理論，辨認、分析疾病的證候，針對證候確定具體方法，依據治法，選定適宜的中成藥。醫藥人員應不斷加強藥學知識的學習，提高合理用藥水平，才能更好提高藥物療效，減少藥品不良反應。

關鍵詞：不合理用藥；處方分析；中成藥合理用藥是提高藥物治療水平，降低醫療費用，使患者獲得優質醫療服務的必要條件，也是反映醫療水平的重要環節。強化合理用藥可以為患者獲得安全、有效、經濟的藥物治療提供保障，同時減輕個人和政府的經濟負擔，具有很大的社會意義和經濟意義。

1臨床資料

隨機抽查我院2013年全年門診藥房處方2400張，根據《處方管理辦法》、《醫院處方管理規范》、《抗菌藥物專項治理辦法》等有關法規對抽取的處方進行評定和分析。

2結果與分析

在隨機抽查的2400份處方中發現不合理處方972份，不合格率為40.5%。見表1。

2.1中成藥處方未寫中醫診斷證型《中成藥臨床應用原則》要求：凡開具中成藥的處方應辨病辯證結合用藥。辨病用藥是針對中醫的疾病或西醫診斷明確的疾病，根據疾病特點選用相應的中成藥。臨床使用中成藥時，可將中醫辯證與中醫辨病相結合、西醫辨病與中醫辯證相結合，選用相應的中成藥，但不能僅根據西醫診斷選用中成藥。《中藥處方格式及書寫規范》要求，中藥處方（包括中成藥處方）應當包含中醫診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）。醫師習慣在診斷欄只寫病名不寫證型。如臨床診斷只寫西醫診斷，開具中成藥：診斷為腰痛，開具附桂骨痛顆粒+雙氯芬酸鈉片；診斷為遺尿，開具桂附地黃丸；診斷為前列腺炎，開具前列安康膠囊+諾氟沙星膠囊+右歸膠囊。臨床診斷只寫中醫病名，開具中成藥：診斷為精濁，開具前列安栓；診斷為胸痹，開具雙氫克脲噻片+螺內酯片+達利通顆粒。

2.2處方書寫不規范主要是沒有按照《處方管理辦法》書寫處方。外用藥用法用量不詳。開具外用藥至少應寫明使用部位和使用次數。如：處方中開具睪酮貼劑 1盒，用法用量僅寫外用不妥。如：睪酮貼劑用法用量至少應寫為：1貼/d，每晚敷于背部。\"金玄痔科熏洗散 55g 外洗\"，用法、用量不準確，因為說明書中要求：1袋/次，加1000ml沸水沖化后，趁熱先熏后洗患處，30min/次，2次/d。還有個別醫生漏寫患者年齡、門診病歷號、家庭住址等患者基本信息，不寫藥品劑量單位，處方修改未簽名并注明修改日期等。

2.3選藥不合理

2.3.1無指證使用抗菌藥物診斷為類風濕關節炎使用鹽酸左氧氟沙星膠囊和阿莫西林膠囊，類風濕關節炎：累及多個關節的慢性炎癥性自身免疫病，治療藥物有：免疫抑制藥、非甾體抗炎藥、糖皮質激素類藥、TNF拮抗藥[1]，無須抗菌藥物。診斷為上呼吸道感染使用阿洛西林鈉注射劑，上呼吸道感染為病毒感染，無抗菌藥物用藥指征，不應使用阿洛西林鈉。診斷為月經失調（血虛證），使用鹽酸特比萘芬片，屬無指征使用抗真菌藥物。腋臭切除、皮下腫物切除術后，預防使用抗菌藥物，一般的I類即清潔切口手術，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術，無須使用抗菌藥物。

2.3.2抗菌藥物品種選擇錯誤。抗菌藥物聯用不合理。在抗菌藥物合理應用中，首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，務必使所選藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應[2]。皮膚外傷，使用頭孢呋辛鈉預防感染，起點較高，皮膚外傷以葡萄球菌為主，應選擇一代頭孢。急性尿道炎使用注射用克林霉素不妥，急性尿道炎病原體一般為腸桿菌科（大腸埃希菌），腐生葡萄球菌，腸球菌。首選呋喃妥因+非那吡啶、磷霉素氨丁三醇 ，備選環丙沙星、左氧氟沙星、SMZ/TMP[3]。診斷為急性支氣管炎使用頭孢唑啉鈉+替硝唑，根據《國家抗微生物治療指南》，急性氣管支氣管炎病原感染通常為病毒，少部分為肺炎支原體、肺炎衣原體或細菌，首選治療一般無抗菌藥物應用指征，備選治療可選用阿奇霉素或克拉霉素或羅紅霉素或阿莫西林，上述藥物不能耐受或過敏者可選用左氧氟沙星[4]。此時一般不存在厭氧菌感染，無須使用替硝唑。

2.3.3中成藥超功能主治用藥情形①黃芩膠囊功效為消炎解毒，用于上呼吸道感染，細菌性痢疾。診斷為混合痔及月經過少(腎虛證)時使用不適宜；②丹黃祛瘀膠囊功能主治：活血止痛，軟堅散結，用于氣虛血瘀，痰凝滯引起的慢性盆腔炎，乳癰（熱毒）使用不妥；③活血止痛膠囊功能主治：活血散瘀，消腫止痛。用于跌打損傷，瘀血腫痛，診斷為精濁（濕熱下注）使用不妥；④《中成藥臨床應用原則》中明確指出使用中成藥注射劑應嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，辯證施藥，禁止超功能主治用藥。血塞通注射液方解：本方由單味三七提取物制成三七總皂苷注射液，其功效是活血祛瘀，通脈活絡，專用于腦脈、心脈瘀阻證[5]。因此，血塞通注射液用于骨痹不妥。疏血通注射液功能主治：活血化瘀，通經活絡。用于瘀血阻絡所致的中風中經絡急性期，癥見半身不遂，口舌歪斜、言語蹇澀。急性期腦梗塞見上述證候者。診斷為腰椎鍵盤突出癥用此藥不妥。

2.4用法用量不合理應根據各種抗菌藥物的藥動學特點決定1d給藥次數，時間依賴性抗菌藥（如β-內酰胺類）消除半衰期短者，應1d多次給藥；濃度依賴性抗菌藥（如氨基糖苷類、喹諾酮類）可劑量1次/d給藥[6]。如：頭孢呋辛鈉、頭孢唑啉鈉、頭孢西丁、克林霉素注射液為時間依賴性藥物，用法用量不合理情況多見;對于濃度依賴性的抗菌藥物，阿奇霉素膠囊應為1次/d，頓服。

2.5中藥注射劑未單獨開具處方中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。《中藥處方格式及書寫規范》第八條明確規定，中藥注射劑應單獨開具處方，但有部分醫生仍然將中藥注射劑與其他藥物開在一張處方上。

2.6重復給藥《中成藥臨床應用原則》中明確指出：功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。當歸南棗顆粒君藥當歸，功能主治補血活血，調經止痛，用于血虛、月經不調、痛經。八珍益母膠囊主要成分也有當歸，功能主治益氣養血，活血調經。葆宮止血顆粒和宮血寧膠囊同用，葆宮止血顆粒功能主治：固精止血，滋陰清熱，宮血寧膠囊功能主治：涼血止血，清熱除濕，都適用于血熱出血，屬重復用藥。

2.7聯合用藥不合理

2.7.1單一藥物可有效治療的感染，則不應聯合用藥。聯合用藥不合理會造成菌群失調及二重感染，結果會導致細菌多重耐藥，增加不良反應發生率，延誤正確治療。尤其是作用機制相同的抗菌藥物更不適合用，否則會增加毒性反應或出現拮抗作用[7]。診斷為支原體感染，使用鹽酸多西環素聯合乳糖酸阿奇霉素不妥，鹽酸多西環素與阿奇霉素主要機制相似，抗菌譜相同。臀部軟組織感染，使用克林霉素+頭孢克肟膠囊，社區軟組織感染大多由β溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌引起，頭孢克肟抗菌譜已經覆蓋克林霉素，無須二聯用藥。頭孢西丁鈉適用于需氧菌和厭氧菌混合感染及產β-內酰胺酶敏感菌所致感染，替硝唑主要適用于厭氧菌感染，若已使用前者，則無須后者。診斷為前列腺炎，使用鹽酸克林霉素針+甲磺酸左氧氟沙星針。《國家抗微生物治療指南》中指出：前列腺炎病原體多見腸桿菌科細菌、腸球菌、銅綠假單胞菌，首選藥物左氧氟沙星或環丙沙星，無須聯合使用克林霉素針。

2.7.2有配伍禁忌或者不良相互作用的藥物聯合使用。雷貝拉唑與含氫氧化鋁、氫氧化鎂的制酸劑同時服用，或在服用制酸劑1h后再服用時，雷貝拉唑的平均血藥濃度和生物利用度均會下降[8]。硫酸沙丁胺醇緩釋膠囊屬于腎上腺素受體激動藥，茶堿類藥物、抗組胺藥如氯雷他定分散片與之聯用，都會增加此藥不良反應。診斷為月經過少（血瘀），使用大黃蟄蟲膠囊和八珍益母膠囊不妥。八珍益母膠囊益氣養血，活血調經，用于氣血兩虛兼有血瘀所致的月經不調。大黃蟄蟲膠囊注意事項：氣虛血瘀者慎用。丹黃祛瘀膠囊成分中有三棱，紅花如意丸成分中有火硝，根據\"十九畏\"中\"牙硝難合荊三棱\"，這兩種中成藥存在配伍禁忌。附桂骨痛顆粒主要成分中有附子（制）、制川烏，都屬于有毒成分，通絡開痹片中含有馬錢子，屬于毒性藥物。根據《中成藥臨床應用原則》：藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應避免重復使用，此處屬聯合用藥不適宜。

3討論

處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。通過處方點評，剖析臨床用藥存在的問題，做到及時發現，及時干預，及時反饋，將有利于提高臨床醫師的合理用藥水平。

參考文獻：

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[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].第17版.北京：人民衛生出版社，2011:36.

[3]何禮賢，肖永紅，陸權，等.國家抗微生物治療指南[M].北京:人民衛生出版社，2012:34.

[4]何禮賢，肖永紅，陸權，等.國家抗微生物治療指南[M].北京:人民衛生出版社，2012:12.

[5]邵明立，馬曉偉，吳湞，等.臨床用藥須知（中藥成方制劑卷）[M].北京:中國醫藥科技出版社，2010：407.

[6]金有豫，高潤霖.中國國家處方集[M].北京:人民軍醫出版社，2010:409-411.

[7]王玲.某院門診西藥房不合理用藥的處方分析[J].中國醫藥指南，2013，7（11）：567.

[8]何海濤.CDR用藥手冊[M].香港：中國國際出版社，2011:399-400.編輯/哈濤