結節(jié)性甲狀腺腫術前突發(fā)甲亢1例報道

1臨床資料

患者女性，56歲。以\"發(fā)現(xiàn)雙側頸部腫物10年\"為主訴于2013年10月入院。患者自訴10年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側頸部包塊，均約紅棗大小，無疼痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無聲音嘶啞及呼吸困難，無心慌等癥狀，患者一直未予治療，頸部腫物逐漸增大。入院專科查體：頸軟，無抵抗感，氣管居中，右甲狀腺觸及一約6×5cm大小、左甲狀腺觸及一約5×4cm大小，質均韌、表面尙光滑、邊界較清楚、壓痛陰性，隨吞咽動作而上下移動之腫物。頸部未觸及腫大淋巴結。此患者入院時無特殊不適，脈搏68次/min、血壓110/70mmHg，甲狀腺功能檢測正常，心電圖示：心率69次/min，行甲狀腺彩超示：雙側結甲可能。頸部CT示:雙側結甲，左側單純性甲狀腺腫。甲狀腺細針穿刺結果示:大量成片增生濾泡上皮細胞，少量泡沫細胞，考慮結甲或腺瘤。診斷：雙側結節(jié)性甲狀腺腫。準備近日內手術。但入院后第3d開始患者無明顯誘因的出現(xiàn)心慌，脈搏逐漸增快，血壓逐漸增高、脈壓差逐漸增大。反復多次查甲狀腺功能見表1。

結合患者癥狀、體征及實驗室檢查診斷考慮結節(jié)性甲狀腺腫突發(fā)甲亢。故予以患者術前口服碘劑治療，至碘劑16滴后測基礎代謝率正常，檢測甲功亦在正常范圍之內。行右側腺葉切除加左側甲狀腺次全切除術，術后病理結果示：雙側結節(jié)性甲狀腺腫。出院診斷：毒性結節(jié)性甲狀腺腫。出院后門診復查甲狀腺功能正常。

2討論

毒性結節(jié)性甲狀腺腫(toxic multinodular goiter，TMNG)是Plummer于1913年報道的一種不同于Graves 病的甲狀腺功能亢進性疾病，故也稱之為Plummer 病，它是由甲狀腺內結節(jié)性病變分泌過剩的甲狀腺激素而引起的。 Plummer 病的結節(jié)性病變狹義的是指功能亢進性濾泡腺瘤，廣義的也包括毒性結節(jié)性甲狀腺腫[1]。多數(shù)被認為是腺瘤樣增生。毒性結節(jié)性甲狀腺腫多繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫，或甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤），約占甲亢的10%～30%。可能甲狀腺結節(jié)或腺瘤長期存在，發(fā)生自主性分泌功能紊亂，并有程度不同的甲亢癥狀及體征，有時甲亢癥狀較輕，局部可捫及單個或多個結節(jié)，較正常甲狀腺堅硬，一般無突眼癥，手部震顫少見。有時甲亢起病較為突然，產生甲亢的典型癥狀。癥狀與原發(fā)性甲亢基本相似，但又具特點。

手術是毒性結節(jié)性甲狀腺腫首選的治療方法，手術范圍可行全甲狀腺葉切除或甲狀腺腺葉次全切除[2]，術后結節(jié)以外的甲狀腺組織可以很快恢復其功能。對于全身情況差，不能耐受麻醉及手術的患者可以采用131I治療[3]。131I治療雖然方便、安全，但由于這種患者的甲狀腺攝碘能力比Graves病的患者為差，需要較大的劑量（增加50%～100%）才有效果，并且往往需多次給藥。因此有些患者不愿意接受，另外131I治療并不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適用于重要器官伴有嚴重器質性病變而不能耐受手術者。應用硫脲類藥物治療后長期緩解率很低，只作為術前的輔助用藥。

值得一提的是：此患者入院時無任何甲亢癥狀，甲亢癥狀的突然出現(xiàn)是在入院后第3d，開始癥狀較輕，但病情進展迅速。如對患者臨床癥狀的變化不給以充分重視，很可能在甲亢突發(fā)的初期未做甲亢術前準備的情況下即進行了手術，有可能出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥（甲狀腺危象）危及生命。此患者系一老年人，老年人甲狀腺分泌功能已有降低，當患甲狀腺功能亢進癥時，雖然甲狀腺激素分泌有所增加，但可能由于血液中的蛋白質對甲狀腺激素結合力下降，組織對該激素反應能力減弱以及其他衰老變化等因素影響，老年甲狀腺功能亢進癥患者臨床表現(xiàn)多不典型，不易診斷[4]。故對結節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤的患者即使入院后所有化驗及檢查均不考慮合并甲亢，但術前患者出現(xiàn)甲亢的臨床癥狀時，必須給予足夠的重視，需反復詳細詢問病史及全面細致的體格檢查，及時查血甲狀腺功能測定，以免造成嚴重的后果。本次研究對該病例進行回顧性分析，以加深對本病的認識， 提高診治水平，使患者得到及時、正確的診斷和治療。

參考文獻：

[1]胡達堂，張王峰，徐文斌，等.131I 治療毒性結節(jié)性甲狀腺腫39 例觀察[J].西南國防醫(yī)藥2012，22（9）：984-985.

[2]劉曉安，王水，王鳳良，等.毒性結節(jié)性甲狀腺腫的外科治療（附33報告）[J]. 中國實用外科雜志2006，26（7）：509-510.

[3]胡達堂，張王峰，徐文斌，等.131I 治療毒性結節(jié)性甲狀腺腫39 例觀察[J]. 西南國防醫(yī)藥2012，22（9）：984-985.

[4]靳淑黎，李保軍.甲亢誤診19例分析[J].中國誤診學雜志，2006，6（3）:533.

編輯/孫杰