《內外傷辨惑論》探析

摘要：《內外傷辨惑論》為金代李杲所著，共分三卷，討論內傷病與外感病之不同形證，討論飲食勞倦所傷，尤其是勞倦損傷元氣，也討論了飲食內傷。本文從陰證陽證的鑒別，如何辨證？勞者溫之，損者益之，內傷飲食進行了探析，并舉典型病案以證之理論有效可行。

關鍵詞：內傷；陰火；元氣1理論探析

《內外傷辨惑論》為金代李杲所著，李杲名杲，字名之，因世居東垣，故晚號東垣老人，后世又稱為李東垣。東垣首提\"內傷\"一詞，從而形成中醫臨床外感與內傷的辨證體系。朱丹溪說:\"夫假說問答，仲景之書也，而詳于外感;明著性味，東垣之書也，而詳于內傷。醫之為書，至是始備，醫之為道，至是始明。\"張景岳說：\"東垣發明內傷一證，其功誠為不小，凡其所論，有的確不易者。\"

《內外傷辨惑論》共分三卷，上卷辨證，討論內傷病與外感病之不同形證；卷中論飲食勞倦所傷，尤其是勞倦傷元氣；卷下論飲食內傷。現就對東垣之學術見解探討一二。

2何為陰證陽證？

《素問.調經論》:\"夫邪之生也，或生于陰，或生于陽，其生于陽者，得之風雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。\"\"天之邪氣，感則害人五臟，水谷之寒熱，感則害人于六腑。\"《內外傷辨惑論》強調：\"陰陽之證，不可不辨也。\"東垣通過幾十年的臨床實踐，把疾病分為兩大類：一類是外感病，一類是內傷病，這里所講陰證陽證，即是內傷病與外感病。

3如何辨證？

外感為六淫邪氣所傷，主要傷形，為有余之病，初為傷寒，傳為熱中，所謂寒極生熱也；內傷之病為勞役，飲食及情志所致，主要傷氣，為元氣不足之病，初為熱中，末傳寒中，初為傷氣，次為傷陽，所謂熱極生寒也。

其次辨寒熱，外感內傷，均有寒熱，但外感病惡寒發熱，寒熱齊作;內傷病則平時形寒，發作躁熱，寒熱不齊。外感病之寒熱發于皮毛，風寒郁于衛表，屬表證;內傷之寒熱是衛陽不足，元氣與火不兩立，元氣虛則火盛，其躁熱為陰火上沖，屬表里兩虛證。

東垣提出\"陰火\"一詞，乍一看，實為不解，《內經》:\"陰虛則內熱。\"《素問.調經論》：\"有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。\"東垣認為脾胃不足，榮氣下流，而乘于腎，腎間受脾胃下流的濕氣，閉塞其下，氣化不行，逆而上沖，便為陰火，這是內傷發熱的根由。

由此推論，內傷病則手心熱，口失谷味，腹中不和，四肢沉困不收，倦惰嗜臥，元氣以動；外感病則手背熱，鼻氣不利，聲音重濁，口中必和，筋骨痛。這些便是外為陽，內為陰，寒傷形，熱傷氣的病理變化。

3.1勞者溫之，損者益之人以胃氣為本，胃氣盛，則谷氣旺，清氣升。脾胃虛弱，則中氣下陷，陰火上沖，乘其土位。陰火乃元氣之賊，陰火傷元氣，則氣高而喘，身熱而煩，頭痛，渴等癥。《脾胃論》：\"飲食勞倦所傷，始為熱中。\"內傷為正氣不足，惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火熱，這就是甘溫藥佐以苦寒藥同用。

3.2勞倦傷中，四季皆發腸胃之為病，寒熱溫涼皆有之，傷于風濕中焦氣虛，諸陽經氣為風濕所郁，著重用\"風藥勝濕，風藥散濕。\"傷于暑濕，中焦氣虛，又為暑傷元氣，濕積傷脾，以益氣升陽為主，佐以滲利除濕，并以甘寒瀉熱；傷于秋躁，\"肺之脾胃虛，\"著重升陽益氣，若寒涼偏甚，又當溫胃理氣；乘于冬寒，\"腎之脾胃虛，\"一是中焦氣虛，脾胃受寒，是\"木傳寒中，\"以補脾腎之陽，理氣祛寒，一是寒水旺，火土被郁，形成上熱下寒，寒熱錯雜之病，治當益氣升陽合甘寒除熱，又溫腎之陽。

3.3內傷飲食飲食入胃，胃氣沖和，則谷氣上升，元氣虧損。如即時用消導之藥，則所傷之物乃去，胃氣復健，但腸胃所傷，應分而治之。飲者傷之則宜發汗利小便，食者傷之則宜損其谷，或攻、或吐、或下，以平為期，勿使過之。其次要\"臨病制方，\"\"隨時用藥，\"正所謂\"必先歲氣，無伐天和。\"

4典型病案

方某，女，21歲，厭食、消瘦、上腹墜脹不適1年。患者由于看到家人都比較肥胖，所以也害怕自己肥胖，就自作主張，開始節食、減食減肥，1年前開始出現厭食癥狀，尤其厭惡面食，食之則嘔，難以下咽，幾乎沒有食欲，一天不吃也不思食；體重極度下降，從減肥前120多斤，迅速降低，在就診前已為76斤；同時伴有腹脹，胃脘部下墜感癥狀明顯，在醫院檢查出胃下垂；患者形體消瘦，上腹墜脹，甚至有時會疼痛，食后明顯，平臥略減輕，伴疲乏無力，懶于言語，大便時溏，以食用油膩類食物尤著；另一個明顯的癥狀就是伴有四肢自感發熱，撫之有熱感，以手心熱為著，尤以食后明顯，同時畏寒甚，略有風冷則自覺感冒；舌淡苔白，舌體瘦小，脈細略數，沉按無力。此顯系元氣大損，食則胃氣盛，陰火盛，則熱；久病陰損及陽，熱及于寒，則畏寒甚；元氣大損，則中氣虛餒，胃氣推動無力則不思飲食，邪熱不殺谷，故食則嘔，面食消化難于米菜，故尤其厭惡面食；脾胃者，氣血生化之源，脾胃失運，精微物質難以攝入和吸收，故體重迅速下降，疲乏無力，懶于言語亦為此因；脾胃無力，則氣滯于胃脘部，故而腹脹明顯，氣滯不運，則有時疼痛，元氣大損，中氣下陷，從而胃脘部下墜感明顯；脾虛，則不能升清，故大便時溏，油膩類食物更不易消化，故食之則更甚；舌脈亦證為內傷之證，元氣大損。整體而言，為元氣大損，內傷之證，發熱明證陰火也。直宜大補元氣，余者不論。以大劑補中益氣湯加減治之。方藥：黃芪60g，黨參30g，白術20g，升麻10g，柴胡10g，陳皮10g，枳實10g，雞內金30g，山藥15g，肉桂15g，當歸10g，仙鶴草80g。服藥5劑后，癥狀大減，鞏固治療半月善后，隨訪6個月癥狀未發，體重已至116斤。方中補中益氣湯補中氣，大劑黃芪甘溫大補直補元氣，取其土中伏火之義，元氣恢復則氣盛勝熱，陰火自除，同時升提大氣，祛其下墜，脾主肌肉，與胃相表里，故以白術補脾使胃肌強健，仙鶴草補氣健胃，兼能解毒，久病及腎，肉桂直補命門火以助中焦腐熟水谷，山藥補脾以助脾升清，雞內金健胃消食，促胃排空，枳實主降，與柴胡，升麻同用使氣機升降得調，枳實配黃芪更可強壯胃部肌肉，促進飲食和消化能力，解除厭食癥狀。全方攻補兼施，升降并調，最終脾健胃和，陰火除而諸證皆除，健康恢復。

總之，東垣之《內外傷辨惑論》即\"說病形有余不足當補當瀉\"之理，在治療上當補當瀉，亦自明了;理論上，據\"形氣逆順，\"知形氣有余不足，并本于四時，即升降浮沉之理。\"治法已試驗者，學者當以意求其的，觸類而旁之，則不可勝用矣。\"對我們而言，如何繼承發揚，則需要每一個中醫人好好思考，認真總結和實踐，以更好的解除患者的病痛。

編輯/申磊