腹腔鏡膽囊切除膽道損傷的治療體會(huì)

摘要：目的 總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)生的原因、處理方法及預(yù)防措施。方法 回顧我院2009年1月~2012年12月共實(shí)施Lc手術(shù)273例，所用的手術(shù)方法是四孔法，7例腹腔鏡膽道損傷患者的臨床資料，分析其發(fā)生的原因、部位、處理方法和治療效果。結(jié)果 經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹膽管壁修補(bǔ)4例。3例術(shù)后出現(xiàn)膽漏經(jīng)腹腔鏡及術(shù)中置負(fù)壓引流管，6例痊愈，1例死亡。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前正確選擇病例，術(shù)中規(guī)范操作，是防止膽道損傷的有效措施;膽道損傷早期發(fā)現(xiàn)和正確處理對(duì)預(yù)后十分重要。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除；膽道損傷

Clinical Experience in Treatment of Bile Duct Injury in Laparoscopic Cholecystectomy

PAN Si-sheng，LI Lu-gen，LIN Yi

(Department of Surgery，F(xiàn)enyi County People's Hospital，F(xiàn)enyi 336600，Jiangxi，China)

Abstract：ObjectiveTo summarize the experience of laparoscopic cholecystectomy for bile duct injury reasons， treatment methods and preventivemeasures. Methods during 2009 January to 2012 in our hospital in Decemberhas implemented a total of 273 cases of Lc operation， operation method is used by the four hole method， the clinical data of 7 cases of patients with laparoscopicbile duct injury， analysis methods and therapeutic efficacy of the reasons for its occurrence， location， treatment. ResultsAfter open abdominal wall repair of bile duct in 4 cases. Bile leakage after laparoscopic operation and the mid drainage tube in 3 cases， 6 cases were cured， 1 cases died. ConclusionLaparoscopic cholecystectomy for proper selection of the patients before operation， standard operation， is an effective measure to prevent bile duct injury; bile duct injuryearly discovery and correct treatment is important for prognosis.

Key words：Laparoscopic cholecystectomy; Bile duct injury 隨著微創(chuàng)外科理念在普通外科領(lǐng)域的引入以及手術(shù)技能的不斷提高和完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic chlecyestectomg.Lc）已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著腹腔鏡手術(shù)的普遍開展，醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率有所增加，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.21%~0.86%，死亡率1.6%~7.2%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率0.1%~1%[2]。

1臨床資料

這7例膽道損傷患者全部為女性，年齡47~81歲，平均 61.7歲。4例膽管為膽總管損傷（1例術(shù)后病理示膽囊癌，3例為膽囊管與膽總管粘連緊密、分界不清所致）均行中轉(zhuǎn)開腹，膽總管修補(bǔ)、\"T\"管引流。3例術(shù)后膽漏的1例術(shù)中因解剖膽囊三角不十分理想，考慮可能有損傷，故在文氏孔放置負(fù)壓引流管引流。另2例術(shù)后1d后出現(xiàn)腹膜炎體征后行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)1例鈦夾加破膽囊管、1例鈦夾脫落所致膽漏，經(jīng)結(jié)扎膽囊管、放置引流管處理后痊愈。

2分析與討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、療效確切，深受外科醫(yī)師和廣大結(jié)石患者歡迎。我科自開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來均采用四孔法，取得了良好的臨床治療效果。但在手術(shù)中也出現(xiàn)了一些嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥（膽管損傷），給患者造成了人身痛苦及財(cái)產(chǎn)損失，針對(duì)我科近4年中出現(xiàn)的7例膽管損傷的原因進(jìn)行深刻反思和分析如下。

2.1嚴(yán)格掌握 Lc手術(shù)適應(yīng)癥膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]，對(duì)于開展Lc術(shù)較短的初學(xué)者，在選擇患者的指征上應(yīng)更加嚴(yán)格，一般采取先易后難，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過程。初學(xué)者可選擇單純膽囊結(jié)石，膽囊息肉等良性病變的病例做起，對(duì)于急性膽囊炎尤其是膽囊炎急性復(fù)雜在72h內(nèi)急診手術(shù)史可行的，但急性發(fā)作超過72h，膽囊壁厚、水腫（B超示≥6MM）腹膜炎較重者，應(yīng)慎重[4]。對(duì)明顯膽囊炎急性發(fā)作轉(zhuǎn)變成亞急性膽囊炎者堅(jiān)決不做，這是初學(xué)者最明智的選擇。

2.2膽囊三角的處理技巧在Lc手術(shù)中，術(shù)者解剖膽囊三角的技巧，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的控制和并發(fā)癥的減少有著重要關(guān)系[5]。手術(shù)方法：首先用膽囊抓鉗鉗住膽囊體，向右后方牽拉，然后用彈簧鉗提起膽囊壺腹部，這樣就可以使膽囊三角充分顯露，靠近膽囊壁用電凝鉤或分離鉗切開或撕開三角區(qū)前后漿膜，推開疏松纖維組織及脂肪組織，即可顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈。在手術(shù)中值得遵循的方法是術(shù)中能明確肝總管和膽總管的走向，且能解剖出\"唯一管道征\"，便可大膽施夾；如果不能明確肝總管和膽總管或其中之一者，那應(yīng)盡量近環(huán)狀地游離出膽囊頸部，\"三維\"地顯示膽囊頸的內(nèi)上和下后側(cè)面，如能確認(rèn)膽囊頸部的內(nèi)下側(cè)方是膽囊壁，亦可大膽施夾，還應(yīng)在calot三角區(qū)盡量不使用電凝鉤，而是用小束輕撕、輕扯、輕刮、輕分的游離方法，并遵循沿膽囊壁分離原則[6]。

2.3膽囊管的處理本人在以往手術(shù)中出現(xiàn)了鈦夾脫落及夾破膽囊管而出現(xiàn)膽漏的并發(fā)癥，后改用hom-lock夾閉膽囊管，斷離出距hom-lock夾要有一定的距離，最好是達(dá)0.5cm以上，效果相當(dāng)好。

2.4膽道修復(fù)術(shù)的時(shí)機(jī)膽管損傷發(fā)生后確定修復(fù)的時(shí)機(jī)是影響其預(yù)后的重要因素，以術(shù)中發(fā)現(xiàn)并即時(shí)修復(fù)最為理想（本組4例膽管損傷均中轉(zhuǎn)開腹即時(shí)修復(fù)）。其次術(shù)后3d內(nèi)確診并即時(shí)處理（本組2例術(shù)后1d行腹腔鏡探查修復(fù)），由于局部炎癥，水腫不重，同樣獲得良好的修復(fù)效果[6]。

2.5學(xué)會(huì)放棄是最明智的選擇學(xué)會(huì)對(duì)Lc手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制，準(zhǔn)確把握中轉(zhuǎn)開腹指征。適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹并不是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)失敗，而是為了確保患者手術(shù)安全，根據(jù)病情果斷中轉(zhuǎn)開腹，以預(yù)防和避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7]，只有在規(guī)范操作，不斷提高技術(shù)水平，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，逐步完善操作技巧，在保證患者安全的前提下，才能逐步降低中轉(zhuǎn)開腹率。目前對(duì)中轉(zhuǎn)開腹的指征無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)術(shù)者操作的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)確定，導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)手術(shù)的原因大致有以下6類：①局部病變復(fù)雜（如colot三角致密粘連、mirizzi綜合征的Ⅱ-Ⅲ）；②術(shù)中一發(fā)生了腹腔鏡下無法處理的并發(fā)癥（膽管斷裂、無法控制的出現(xiàn)）；③術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平無法勝任當(dāng)前正實(shí)施的手術(shù)；④術(shù)前、術(shù)中誤診、漏診需外科處理的病變，而術(shù)者又沒有腹腔鏡下處理這種病變的能力；⑤患者對(duì)氣腹不能耐受；⑥一時(shí)無法修復(fù)或補(bǔ)充的器械故障。導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的決定性因素只有兩個(gè)，即術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)者對(duì)適應(yīng)癥的控制[8]。

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