23例甲狀腺微小癌的診斷與治療

摘要：目的 總結甲狀腺微小癌的診斷治療經驗。方法 回顧性分析我院2000年以來的手術治療23例甲狀腺微小癌資料。結果 本組22例乳頭樣癌1例髓樣癌均經術后病理證實，全部切除患側腺葉，22例行峽部切除加對側次全切除術加Ⅵ組淋巴結清掃，術后隨訪2~5年，沒有患者死亡。結論 甲狀腺微小癌起病隱匿，提高彩超和術中快速冰凍檢查水平對于治療及手術方式選擇有指導性意義。一旦確診為甲狀腺癌，應選擇腺葉切除加峽部切除對側次全切除術或甲狀腺全切除術加Ⅵ組淋巴結清掃。

關鍵詞：甲狀腺微小癌；診斷；外科手術世界衛生組織限定腫瘤直徑≦1.0cm的原發甲狀腺癌結節為甲狀腺微小癌（ThyroidMicrocarcinoma，TMC），無論有無區域或遠處淋巴結轉移。由于其起病隱匿、病變范圍小臨床難于發現又稱隱匿癌。隨著檢查手段的進展，術前發現TMC的幾率呈增高趨勢，現對我院自2000年1月~2011年12月收治的23例TMC患者作回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組23例，女性21例，男性2例，男女比例1:10.5，年齡34~72歲，中位年齡53歲。其中18(78.3%)例為單發灶，5(21.7%)例為多發灶。淋巴結轉移2例。22例為乳頭樣癌，1例。所有病例均行術中快速冰凍切片病理檢查，18例術中確診，5例石蠟切片病理確診。

1.2方法本組全部采用手術治療。初始4例因結節性甲狀腺腫行患側甲狀腺次全切除術，術中冰凍快速病理良性，術后病理報告為TMC患者均于出院前行二次手術：患側腺葉+峽部切除+對側次全切除術+Ⅵ組淋巴結清掃。余19例患者均行患側腺葉切除術，術中病理TMC者行峽部切除+對側次全切除術+Ⅵ組淋巴結清掃，1例術中快速病理良性，術后病理TMC患者未再追加手術，2例患者術前超聲檢查有頸動脈旁淋巴結腫大加行Ⅲ+Ⅳ淋巴結清掃。

2結果

2.1病理結果術后病理檢查：22例乳頭樣腺癌，1例髓樣癌。19例伴有合并癥，8例結節性甲狀腺腫，5例合并甲狀腺瘤，4例橋本氏病，2例同時合并橋本氏病和結節性甲狀腺腫。Ⅵ組淋巴結清掃11/143，Ⅲ+Ⅳ淋巴結清掃1/18。

2.2臨床結果術后2例出現暫時性聲音嘶啞，其中1例因急性喉頭水腫于術后8h內行氣管切開，治療后均于2個月內恢復正常。5例術后48h內出現低鈣血癥，表現為口周及肢端麻木，嚴重者手足抽搐，經靜脈及口服給與鈣劑治療均于2w內恢復，沒有出現永久性甲狀旁腺功能低下。

23例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間2~5年，術后常規服用優甲樂治療，并根據FT3、FT4、TSH水平調整劑量，沒有出現甲狀腺機能減退。1例患者2年后出現同側頸部淋巴結復發，經再手術治療痊愈。

3討論

3.1診斷要點由于TMC病灶小，隱蔽，臨床觸診難以發現，許多病例同時合并其他甲狀腺疾病而掩蓋了TMC的存在，病灶直徑≦10mm，CT、MRI、放射性核素發射計算機體層掃描（ECT）等難以檢出。而高分辨率的彩超能檢出直徑2mm的囊實性結節及直徑3mm的實性結節，使TMC的檢出率增加[1]。故彩超已成為甲狀腺腫物的首選檢測方法。彩超下典型的TMC表現：①形態不規則的低回聲結節，可呈毛刺狀；②實性結節內有細小點狀強回聲。此細小點狀強回聲是甲狀腺癌中特有的砂粒體的聲像圖的表現[2]；③結節內血流豐富；④橫縱徑比值是超聲鑒別甲狀腺微小良性與惡性病變的一個新指標，測定腫瘤最大橫徑值（T）和最大直徑值（L），計算T/L比值。T/L比≥1對預測TMC具有重大意義[3]。有研究認為超聲引導下穿刺行針吸細胞學檢查是確定甲狀腺結節良惡性的最好辦法。但很多臨床醫生認為針吸活檢往往難以取得滿意的穿刺結果[4]。術中常規行病理冰凍切片檢查，對于診斷及手術方式具指導性意義。

3.2手術方式隨著近年來對TMC研究的不斷進展，許多西方國家已經把全甲狀腺切除術作為TMC的常規術式，而我國對此術式的選擇還有爭議，甲狀腺癌診治指南中僅把選擇性全/近全甲狀腺切除術作為分化型甲狀腺癌（DTC）的基本術式[5]。對TMC行全甲狀腺切除術有如下優點：①TMC有多發灶的特點，全甲狀腺切除能保證原發灶的徹底清除；②術后如需放射性碘治療轉移灶，全切除術保證了轉移灶能有充分的碘攝取；③全甲狀腺切除術后患者隨訪可以使用血清甲狀腺球蛋白作為腫瘤標記物。而建議采取縮小切除范圍的學者認為全甲狀腺切除術后并發癥增加及生存質量下降，另外縮小切除范圍并沒有影響到生存時間。研究顯示，只要熟悉甲狀腺的解剖，術中仔細操作，全切除術致甲狀旁腺功能低下和喉返、喉上神經損傷的并發癥并未比次全切除術明顯增加[6]。Ⅵ區淋巴結清掃在TMC的臨床價值已多有文獻報道，主要認為Ⅵ區淋巴結清掃是TMC轉移的前哨站，Ⅵ區淋巴結清掃十分必要[7-8]。因此，無論臨床是否發現頸淋巴結腫大，均應常規行中央區淋巴結清掃。

我們認為：經術前彩超檢查高度懷疑TMC患者，為免除再次手術及復發再治療，基本都能接受腺葉切除加峽部切除，以及術中病理確診后完成全切除術，并能接受術后長期甲狀腺素治療。常規Ⅵ區淋巴結清掃，術中明確局部淋巴結侵潤者行功能性淋巴結清掃。因此術前超聲醫師及術中病理醫師的水平對于治療及手術方式的選擇具有指導性意義。

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