消化道出血的診治進展

2014-04-29 00:00:00何名梅

醫學信息 2014年20期

摘要：引發消化道出血的原因眾多，包括消化性潰瘍或藥物因素、靜脈曲張、消化道腫瘤、腸道腫瘤和息肉、感染性腸道疾病、憩室和血管畸形等，需要根據患者癥狀表現、相關病史合理運用血管造影、內鏡、小腸氣鋇造影、核素掃描等技術檢查診斷，結合診斷結果予以病情監護，并針對性采取數學、用藥、內鏡治療、放射介入治療、動靜脈藥物灌注止血、外科治療等手段積極控制消化道出血。本文結合筆者臨床經驗以及近年來關于消化道出血的臨床診治研究報道資料，對消化道出血的診斷和治療進展進行了綜述，這是對此工作的研究進展以及工作體會的淺談。

關鍵詞：消化道出血；診治；進展消化道出血可發生于各年齡段人群，有較高的致死率和并發癥發生率，嚴重影響人們的正常工作生活以及身心健康[1]。隨著血管造影、內鏡技術等現代化診療技術的發展和應用和學者專家對消化道出血病機與臨床特征研究分析的不斷深入，消化道出血的臨床診療工作正處于不斷深入、全面的發展階段，熟悉消化道臨床診療進展情況是準確診斷消化道出血、采取積極有效治療措施的關鍵[2]。這對于治療工作有很好的幫助。

1診斷進展

隨著醫療技術的不斷發展，臨床常運用血管造影、內鏡、小腸氣鋇造影、核素掃描等技術檢查診斷消化道出血，上述檢查技術聯合最新的膠囊內鏡技術靈活使用，可有效提升消化道出血的診斷準確度，不明原因消化道出血診斷難度也有所下降[3]。

懷疑消化道出血的患者，首選胃鏡、結腸鏡檢查。這主要是由于95%以上的消化道出血屬于胃、結腸出血，首選此種診斷方式可縮短檢查時間、提高診斷準確度，若患者出血原因不明，需使用胃鏡、結腸鏡反復檢查，細心研究，得出好結論。

近年來使用較多的膠囊內鏡技術可在鋇劑造影的輔助下可準確查找穿孔及病變部位，尤其適用于小腸出血、檢查結果為陰性的未明原因消化道出血、不全梗阻癥狀腹痛者等檢查診斷，還可查看小腸克羅恩病病變范圍、小腸腫瘤情況、相關不良病變吸收情況。膠囊內鏡檢查過程無創、舒適、簡單，不易感染[4]。

1.1小腸鋇餐檢查腸腔潰瘍、狹窄、擴張、憩室、腫瘤等病變均可通過小腸鋇餐檢查診斷，此種檢查方式不適用于血管性病變所致消化道出血的診斷[5]。

1.2雙氣囊小腸鏡檢查若懷疑因小腸病變引發出血，可使用雙氣囊小腸鏡初步篩查，檢查所得圖像可清晰反映小腸組織情況。

1.3血管造影若初步判定為活動性、急性消化道出血，不明原因出血、活動性出血量大現象，首選血管造影檢查。

1.4核素掃描標記紅細胞、規范核素掃描，血量0.1~0.5ml/min范圍內的患者采用此種檢查方式可發現病灶，但此種檢查方式對病變部位定位效果欠佳[6]。

1.5術中內鏡檢查部分基礎檢查難以準確診斷的患者，需要手術過程中聯合內鏡進一步檢查，小腸出血常采用此種檢查方法[7]。

內鏡檢查未能確診的患者，可視病情實際選擇血管造影、X線、核素掃描等檢查[8]，其中，血管造影診斷急性大量出血可靠、準確率高，核素掃描技術適用于慢性出血、反復少量出血者的臨床診斷，出血間歇可采用小腸氣鋇造影檢查（此種檢查手段準確度較核素掃描、血管造影檢查準確度略低），若疼痛部位明確而固定、同時有梗阻現象，首選鋇劑造影檢查方式[9]。

2治療進展

2.1病情監護除密切關注出血控制情況、癥狀變化，還需警惕部分患者因急性消化道出血而引發心律失常、心絞痛、腦血管病變、心肌梗塞、吸入性肺炎等并發癥，警惕再出血，強化心肺功能監測，隨時觀察生命體征特點，確保臨床療效。

2.2飲食治療急性消化道大出血者需禁食，查看是否同時伴隨高血壓、動脈硬化、血管彈性下降現象，若年齡較大，適當延長禁食時間，降低再出血發生率[10]。

2.3輸血視病情實際制定輸血方案，及時輸血以維持生理功能、防控并發癥。通常在血紅蛋白水平≤10g/L之時準備輸血[11]。

2.4藥物治療①抗酸治療。若為酸相關疾病所致消化道出血，多以質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑類藥物治療。用藥后胃內pH值≥6，可收到滿意止血效果，其中的質子泵抑制劑有很強的抗酸作用和止血作用，且不易引發毒副反應[12]。②生長抑素類藥物。若為門靜脈高壓相關食管靜脈曲張破裂出血，選擇施他寧、善寧等藥物治療，用藥72h內有效止血率≥80%，與內鏡療效相近。③局部、全身止血藥。若為上消化道出血，選擇凝血酶、去甲腎上腺素液、孟氏液口服治療或胃管內注。若患者年老，宜控制全身止血用藥量。④結合患者合并癥、病情實際和體質特點適當配合心腦肝腎保護藥物維持生理功能[13]。

2.5內鏡治療內鏡治療可靠、安全性高、再出血發生率低，適用范圍廣，上消化道出血、下消化道出血均可收到滿意療效，是首選療法：①若為非靜脈曲張破裂所致出血，通過注射、熱凝、電凝、激光凝固、血管鉗夾止血，其中的注射止血即為內鏡輔助下注射止血，常在內鏡輔助下注射高滲鹽水等，促使血管周圍組織適當水腫、對血管造成一定的壓迫作用而達到止血目的，注射去甲腎上腺素可促使周圍毛細血管發生收縮而達到止血目的，凝血酶注射可促使局部血液發生凝集而達到止血目的[14]。②若判定為靜脈曲張破裂所致出血，使用三腔二囊管壓迫以達到止血目的，對胃底及食管靜脈曲張破裂所致的出血有很好控制效果，三腔二囊管的使用還可為套扎治療、硬化劑治療打下基礎，此后可使用10ml/L的乙氧硬化醇、50ml/L的魚肝油酸鈉等硬化劑注射治療，同時予以曲張靜脈內部及旁邊注射，注射完畢后留針10s~1min，止血有效率≥90%。套扎治療相比硬化劑治療安全性更高，多適用于急性大出血臨床止血，需聯合硬化劑注射治療方能達到理想的長期療效。

2.6放射介入治療經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）即經皮經肝插入導管，沿肝內門靜脈右支向門靜脈干方向直達胃冠狀靜脈處，之后將栓塞劑注入其中，達到冠狀靜脈栓塞止血的目的。經頸動脈、肝內門靜脈支架分流術（TIPS）即將金屬支架置入肝內門、腔靜脈以完成門、腔靜脈分流，借此減小門靜脈壓力及側支循環量，達到曲張靜脈破裂止血的目的。

2.7選擇性靜脈、動脈藥物灌注止血若出血部位難以用內鏡達到，手術治療風險高，則選擇性靜脈、動脈藥物灌注止血，使用0.2~0.4u/min加壓素，出血停止后0.1u/min持續治療，連續使用24h后停藥，治療過程密切關注癥狀變化及生命體征特點，隨時結合病情、癥狀變化和實際療效調整用藥方案。但老年消化道出血者慎用此種療法，以免治療過程中引發高血壓、心律失常、心衰、腸缺血壞死、心肌梗死等系列并發癥[15]。

2.8外科治療若藥物治療、內鏡治療、放射介入治療、選擇性靜脈動脈藥物灌注止血效果均欠佳，則選擇外科治療，可手術止血的同時，切除息肉、腫瘤、憩室等出血病灶，徹底根治。老年患者慎選手術療法，確定需要手術治療，應當盡早手術，早期手術死亡率低于4%，而晚期手術死亡率15%。

3結論

消化道出血誘因多、病灶多樣、病死率高，診療方式也較多，病情允許的患者應在入院后立即予以系統、細致的檢查診斷，盡可能準確、快速完成定性和定位診斷，適當重復檢查易增強檢查可靠性，結合診斷結果積極開展藥物治療、內鏡治療、放射介入治療、選擇性靜脈動脈藥物灌注止血治療，必要時手術探查、手術止血，改善臨床療效、避免再次出血。

參考文獻：

[1]肖池金，虞希祥，吳寬，等.經導管栓塞治療急性消化道出血52例臨床分析[J].介入放射學雜志，2013，22(10):860-862.

[2]邱洪，陳玨，楊躍進，等.經皮冠狀動脈介入治療后消化道出血的治療經驗[J].中國循環雜志，2013，28(4):250-253.

[3]齊勁松，楊瑞民.DSA診斷及介入干預不明原因消化道出血的臨床研究[J].中國實驗診斷學，2013，17(3):571-573.

[4]楊曉飛.腹腔鏡聯合術中小腸鏡治療不明原因消化道出血[J].中華消化內鏡雜志，2013，30(4):229-230.

[5]羅涵青，吳東，李景南等.第425例--反復消化道出血[J].中華內科雜志，2013，52(5):444-446.

[6]許芝林，王強.腹腔鏡在消化道出血探查中一鏡多用的體會(附二例報告)[J].中華小兒外科雜志，2013，34(3):232-233.

[7]陳鶯，張毅，瞿春瑩，等.單氣囊小腸鏡在兒童及青少年不明原因消化道出血中的應用及護理[J].護理實踐與研究，2013，10(21):54-56.

[8]羅政仁.沙利度胺治療小腸血管發育不良所致消化道出血的療效觀察[J].現代消化及介入診療，2013，(5):291-293.

[9]申麗香.肝硬化86例消化道出血相關因素分析及護理干預[J].齊魯護理雜志，2013，19(19):49-50.

[10]趙曉軍，李娜，王海紅，等.膠囊內鏡對不明原因消化道出血診斷的相關影響因素探討[J].胃腸病學和肝病學雜志，2013，22(9):882-884.

[11]程彥.便潛血試驗篩檢中重度血小板減少患者消化道出血[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12(17):1360-1361，1363.