提高醫(yī)院病歷檔案綜合管理水平

摘要：病歷檔案（病案）管理工作是醫(yī)院管理中重要的組成部分，它作為比較原始的數(shù)據(jù)是研究和借鑒醫(yī)院發(fā)展歷史經(jīng)驗(yàn)的重要參考資料，對(duì)研究醫(yī)院的學(xué)術(shù)、技術(shù)進(jìn)步經(jīng)驗(yàn)、推動(dòng)醫(yī)院工作的發(fā)展有著重要作用。加強(qiáng)病案管理，充分發(fā)揮病案的資源優(yōu)勢(shì)，更好為臨床提供真實(shí)可靠的資料，就顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；病歷檔案；管理病歷檔案一般簡稱為病案，是醫(yī)院在對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療過程中形成的文字、圖像、膠片等資料進(jìn)行歸檔保存的原始記錄，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)信息的基本載體，屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，病案的價(jià)值日益凸顯，它不僅可為醫(yī)院科研、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)依據(jù)，也成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險(xiǎn)公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、公傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據(jù)。但是目前，醫(yī)院對(duì)病案的認(rèn)識(shí)還存在誤區(qū)，在病案的管理中還存在諸多問題和不足。因此提高醫(yī)院病案管理水平對(duì)促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和服務(wù)社會(huì)各方面具有重要意義。

1醫(yī)院病案管理工作中存在的問題

1.1領(lǐng)導(dǎo)重視不夠醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病案管理工作十分簡單、技術(shù)性不高、利用價(jià)值不大，而忽視了病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用[1]。

1.2病案信息填寫不全或遺漏在病案填寫時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)患者信息填寫不全的現(xiàn)象，如患者姓名，由于讀音錯(cuò)誤導(dǎo)致出現(xiàn)同音字患者或者多次住院患者有不同地址，出生年月、住院時(shí)間錯(cuò)誤等；字跡潦草、涂改等現(xiàn)象影響信息的查詢；臨床醫(yī)生在病歷書寫時(shí)不能及時(shí)書寫病程記錄，輔助檢查單不能及時(shí)附在病案中，病案中各種記錄簽字不及時(shí)等。

1.3人員老化、缺乏，素質(zhì)不高按我國病案管理工作的要求，每百張床位應(yīng)配備一名專職病案管理人員。由于人員缺乏，就達(dá)不到病案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的如病歷收集、整理、裝訂、編碼、首頁錄入，裝袋、上架等工作。加之醫(yī)院的病案管理人員多數(shù)是其他人員改行或者是年齡偏大的、不能從事其他工作的，專業(yè)知識(shí)缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，這樣就制約著病案管理工作向深層次發(fā)展。

1.4病案質(zhì)量不高，使用價(jià)值不大病案是醫(yī)院醫(yī)療信息的主要載體，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要依據(jù)。但是目前部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案的認(rèn)識(shí)不足、意識(shí)淡薄，記流水賬，書寫病歷不認(rèn)真，字跡潦草，診斷依據(jù)缺乏，主、次診斷排列錯(cuò)誤，不按病歷書寫規(guī)范進(jìn)行，使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不按規(guī)定及時(shí)記錄病情和治療情況等，導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高，使用價(jià)值不大。

1.5法律意識(shí)淡薄《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和實(shí)施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了新的更高的要求，職責(zé)更加明確。而少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，證據(jù)意識(shí)差，平時(shí)不重視對(duì)醫(yī)師法的了解和學(xué)習(xí)，書寫病歷時(shí)該記錄的沒有記錄，該告知的不告知，該簽名的不簽名，不按規(guī)章制度辦，對(duì)患者重要的檢查、治療僅作簡單介紹，未將病情的嚴(yán)重性和治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥與患者和家屬認(rèn)真解釋溝通。在病歷中沒有相應(yīng)的談話記錄、知情文字依據(jù)內(nèi)容和操作過程依據(jù)，沒有患者及其家屬簽字作為實(shí)據(jù)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)不能舉證。

2提高醫(yī)院病案管理的措施

2.1轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識(shí)病案是醫(yī)院進(jìn)行診治的重要記載資料，是反映醫(yī)院醫(yī)療管理水平和解決醫(yī)療糾紛舉證的法律證據(jù)，是臨床科研教學(xué)的第一手資料，因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視病案管理工作，要列入醫(yī)院議事日程，放在醫(yī)院管理的重要位置，配齊人員編制，使病案管理人員有足夠的時(shí)間和精力搞好工作，要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入。

2.2提高醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)素質(zhì)，規(guī)范病歷書寫行為醫(yī)護(hù)人員的病歷記錄是病案的核心，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映病情演變經(jīng)過和醫(yī)療的決策執(zhí)行過程，反映醫(yī)護(hù)人員良好的臨床思維。因此醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》，提高對(duì)病案嚴(yán)肅性認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。病案室可定期評(píng)估統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室住院病案存在的問題，并將問題反饋到相關(guān)科室。開展病案規(guī)范書寫相關(guān)講座或培訓(xùn)，使每個(gè)科室工作人員結(jié)合自身情況有針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)[2]。要建立健全醫(yī)院-質(zhì)控科-科室三級(jí)病歷質(zhì)量檢查體制，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，把病歷質(zhì)量與科室和個(gè)人的績效考核相掛鉤，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。

2.3強(qiáng)化病案管理人員能力素質(zhì)病案管理人員的素質(zhì)對(duì)病案管理起著關(guān)鍵性的作用，病案管理并不僅僅是文檔的整理，而是綜合了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)等相關(guān)知識(shí)的一項(xiàng)復(fù)雜性工作。這就要求病案管理人員通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)和進(jìn)修等不同的學(xué)習(xí)方式與途徑，及時(shí)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，拓展知識(shí)面，提高管理水平，做到病案前期、運(yùn)行和終末期質(zhì)量控制，尤其對(duì)運(yùn)行病歷加強(qiáng)質(zhì)控管理，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

2.4創(chuàng)新病案管理模式加快病案管理的信息化、自動(dòng)化、現(xiàn)代化推進(jìn)過程，依托計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等新技術(shù)，與傳統(tǒng)管理相結(jié)合，構(gòu)建起病案管理的新格局。要注重軟硬件的投入和更新，購置計(jì)算機(jī)、刻錄機(jī)、掃描儀和縮微機(jī)等先進(jìn)設(shè)備技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行信息收集、錄入、存儲(chǔ)、檢索查閱和整理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，便于對(duì)病案信息進(jìn)行全方位、深層次的開發(fā)和利用。此外還要重視傳統(tǒng)紙質(zhì)病案現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，有效地發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，為臨床提供更為快捷、優(yōu)質(zhì)、準(zhǔn)確的服務(wù)。

2.5嚴(yán)格管理環(huán)節(jié)，完善病案管理制度對(duì)病案的收集、整理、復(fù)印、借閱等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化管理是優(yōu)化病案管理的基礎(chǔ)。健全的病案制度能最大限度地減少病案管理工作的隨意性和不確定性，能有效地保證病案工作的良性、健康、持序、科學(xué)發(fā)展[3]。既要根據(jù)形勢(shì)和實(shí)際發(fā)展的需要對(duì)現(xiàn)有的制度進(jìn)行完善、修訂、補(bǔ)充，也要對(duì)欠缺的制度進(jìn)行起草、審查、制定。有了制度的約束，才能明確責(zé)任，避免人為主觀因素對(duì)病案工作的干擾，有利于增強(qiáng)各部門、每名員工的病案意識(shí)。

參考文獻(xiàn):

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[3]李雪.醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀分析與對(duì)策探討[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（9）：468-469.編輯/孫杰