慢性咳嗽治療中的臨床經驗-耳鼻咽喉科治療

摘要：咳嗽是人體呼吸道重要的生理防御反射動作，但持續不斷的咳嗽給患者帶來痛苦，也是患者就醫或轉診的常見原因。患者不明原因的慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）的概念：咳嗽是唯一或主要癥狀，持續8w以上，胸部Ｘ線檢查無明顯異常。對于這種疾病醫學界缺乏理想的診治方法，傳統方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長期效果不好，且并發癥較多。因此臨床上探討有效的治療方法顯得至關重要。

關鍵詞：咳嗽；胸部Ｘ線檢查；并發癥咳嗽是人體防御和保護性的一種反射動作，可以幫助呼吸道（主要是下呼吸道）清除外界侵入的異物和過多的分泌物，起到清潔和保護呼吸道的作用。現代醫學認為咳嗽是呼吸系統的一個癥狀。氣管、肺病變均可引起咳嗽。鼻、咽喉疾病也可引起咳嗽。它雖然是一種重要的生理防御機制，但劇烈、頻繁、長期的咳嗽，可以使呼吸道感染擴散，呼吸道出血，胸腔壓力增高，心律失常，血壓增高，影響睡眠等；兒童頻繁咳嗽可引起嘔吐；婦女長期咳嗽會誘發尿失禁；胸腹部手術后的患者，即使輕度的咳嗽，也會引起劇烈的疼痛，影響傷口的愈合[1]。此外、長期咳嗽也會帶來生活上的諸多不便，以至交往中的尷尬，對患者的社會活動和心理健康造成嚴重的影響。

1咳嗽分類

咳嗽按病程分為3類，急性咳嗽小于3w；亞急性咳嗽3~8w；慢性咳嗽大于8w。慢性咳嗽原因較多，通常分為兩類：一類為初查X線胸片有明顯病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等。另一類為胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因的慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽），其常見的原因為：上氣道咳嗽綜合癥（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸性粒細胞支氣管炎（EB）、胃-食管反流性咳嗽（GERC）、ACEI咳嗽、感染后咳嗽。這些原因占全科門診慢性咳嗽比例的70%~95%，其他病因較少見，但涉及面廣，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變異性咳嗽、心理性咳嗽等等[2]。

2臨床表現及診斷

患者的癥狀除咳嗽、咳痰外，還有鼻塞、流涕及經常清嗓等，伴咽后黏液附著感及鼻后向咽喉方向滴流感。鼻內鏡下可見鼻－鼻竇炎或變應性鼻炎表現，鼻腔內黏膿性分泌物或清水樣分泌物，咽后壁黏膜可呈鵝卵石樣改變并可見黏膿性分泌物附著，上述表現對其診斷具有重要意義。但這些癥狀及體征都缺乏特異性，在其他病因導致的慢性咳嗽中也有類似的表現，因此不能簡單通過病史和體檢來確診。

由于缺乏典型癥狀與體征，許多以咳嗽為主要癥狀、胸片無明顯異常的慢性咳嗽患者常被誤治。有高達80%的慢性咳嗽患者常常被誤診為\"慢性支氣管炎\"和\"慢性咽喉炎\"，反復使用抗生素或鎮咳藥物治療均無效果。如果已經檢查患者肺與氣管均正常，那么患者到五官科來首先要檢查鼻腔，如：慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等疾病，導致以咳嗽為主要表現，引起的咳嗽稱為上氣道咳嗽綜合癥，舊稱鼻后滴流綜合癥，但有些患者沒有明顯的鼻后滴流癥狀，僅僅表現為過敏性鼻炎：鼻塞、流涕等癥狀[3]。往往此類患者通常有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等基礎疾病，常常需要耳鼻咽喉科的幫助治療，治療基礎疾病是最佳的方法。

3治療

3.1副鼻竇炎經耳鼻咽喉科醫生做咽喉鏡檢查會發現咽喉壁有紅腫、充血和黏液附著，而且咽喉壁呈鵝卵石樣表現可以幫助診斷。因該類疾病包括各種不同的基礎疾病，治療方法也因人而異，作為醫生應該盡可能進一步了解不同的病因，以便能更有針對性地進行有效治療。在診治過程中應盡可能詳細地詢問患者自己的癥狀特點以及做必要的輔助檢查。例如：①副鼻竇炎除咳嗽、咯痰外，常有鼻塞、流涕，多為膿性或黏液膿性，黃色或黃綠色，時有異味。并可有鼻塞、嗅覺障礙和耳鳴等癥狀，鼻腔鏡檢查和x線、CT檢查可幫助診斷。

治療原則：副鼻竇炎通常由細菌感染所引起，在急性期應當使用抗生素治療，應由醫生檢查后用藥，避免自己隨意使用抗生素。而慢性鼻竇炎的治療原則以通暢鼻竇引流為主，因此除局部使用減充血劑等藥物治療以外，根據病情建議做上額竇穿刺引流術，甚至根治性手術；②變應性鼻炎除有咳嗽、鼻癢、噴嚏、清水樣涕、鼻塞等癥狀外，往往可以發現引起發病的誘因。如有明顯的季節性或接觸花粉、塵螨或家里飼養了寵物；發病前到郊外游玩，翻嗮棉被、衣物；進食了海鮮、牛奶、抗生素等藥物后發病。或患有其他過敏性疾病，如蕁麻疹、哮喘等。醫生可通過前鼻鏡檢查、皮膚過敏原點刺試驗和血清變應原IgE檢測幫助診斷。治療原則：避免接觸反應原，可以通過戴口罩；藥物治療是緩解癥狀的有效手段，皮質類固醇激素和抗組胺藥（H1受體拮抗劑）是目前治療變異性鼻炎的首選藥物；此外還有免疫治療、脫敏療法、對患者的健康宣教等[4]。血管運動性鼻炎有咳嗽、噴嚏、清水涕等與變異性鼻炎相同的癥狀，但觸發因素則有所不同。主要受非特異性刺激引起大量清水涕分泌的產生，如氣候變化（溫度、濕度變化）、呼吸道刺激（霧霾、香水）、飲食刺激（辛辣、酒精）等。治療原則：及時增減衣物，霧霾天減少出門或出門做好防護工作，不吃辛辣食物，不飲酒等等。

3.2胃食管反流性咳嗽系由于食管下括約肌松弛，胃內容物經食管反流吸入氣管所引起的疾病。大量吸入可造成肺吸入綜合征、吸入性肺膿腫等。長期反復吸入可造成復發性吸入性肺炎、肺纖維化和阻塞性細支氣管炎。而微量吸入則可造成慢性咽炎或氣管-支氣管炎，或僅表現為慢性持續性咳嗽。胃食管反流引起的慢性咳嗽往往伴有劍突下或胸骨后燒灼感、咽喉不適、胃酸反流、口苦、甚至咯出食物。其他檢查也包括食道內窺鏡、食道X線影像學（鋇餐）和食管放射核素（閃爍掃描）檢查，但有效性遜于24h食道pH值檢測。各項檢查結果須聯系臨床情況綜合分析。胃食管反流性咳嗽治療的長期目標是減低反流發生頻率和持續時間，降低胃液酸度，緩解和消除咳嗽。

治療措施包括:①健康生活方式，戒煙、減肥、高蛋白低脂飲食、避免啤酒、巧克力或其他高糖分飲料、高枕臥位等；②藥物治療，首選質子泵抑制劑，其作用于胃壁細胞質子泵，阻斷胃酸分泌，有很強的抑酸作用和提高咳嗽閾值;其次可用H2受體拮抗劑，抑制基礎胃酸分泌。上述治療無效者，可加用胃腸動力藥，增加食道下括約肌張力，促進蠕動，加速胃排空。此外可同時用胃黏膜保護劑，中和胃酸、保護黏膜。藥物治療應維持8w以上，療程過短效果不明顯，且易復發；③手術治療，剖腹手術或腹腔鏡下手術適用于確診胃食管反流，咳嗽持續>3個月，內科治療無效，包括高劑量質子泵抑制劑，尤其有反復呼吸道吸入者。本組中對8例胃食管反流性咳嗽者治療效果較好，但遺憾的是24h食管pH值檢測由于經濟與設備的問題未能檢查，影響了診斷的精確性[5]。

3.3咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種類型，其發生機制尚不完全清楚，多數人認為它與典型哮喘的發病機制相同，都以氣道炎癥而受損，暴露的迷走神經末梢感受器較易受微小刺激所激惹，引起局部小氣道收縮，此收縮刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，因此沒有喘息的癥狀和體征。由于患者持續存在氣道炎癥，氣道上皮下方的刺激感覺興奮閾值低于正常人，對各種刺激的敏感性增高，故可引起頑固性咳嗽。

目前治療咳嗽變異性哮喘有效的藥物是糖皮質激素，其次有支氣管擴張劑、過敏介質釋放抑制劑及抗膽堿類藥物。布地奈德是常用的糖皮質激素之一，早期及長期應用可保護肺功能不受損害。作為過敏介質釋放抑制劑既有抑制肥大細胞，又有抑制嗜堿粒細胞釋放組織胺及其他活性介質的作用，從而使支氣管敏感性降低，有較強的抗過敏作用。近年來對茶堿類藥物研究發現，小劑量的茶堿，具有抗炎、調節免疫作用，其作用機制不同于糖皮質激素，兩者協同作用，可減少激素用量。根據3種藥物的不同特征，聯合應用治療咳嗽變異性哮喘療效顯著，避免長期使用單一藥物的毒副作用。

綜上所述，慢性咳嗽臨床上類型較多，患者入院后醫護人員要對患者采取有效的方法進行確診，對于確診后的患者要采取相應的方法治療，從而提高臨床治愈率。

參考文獻：

[1]王宏達.臨床診斷學[M].北京:人民衛生出版社，2005:25-27.

[2]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744.

[3]韓德民，等.變應性鼻炎臨床診療手冊[M].北京：人民衛生出版社，2007.

[4]何禮賢，陳灝珠，林果為主編.實用內科學[M].第13版.北京：人民衛生出版社，2009：1724-1725.

[5]陳兆和.耳鼻咽喉頭頸科臨床經驗與技術創新[M].南京：東南大學出版社，2012.

編輯/哈濤