用藥接近失誤的監控與防范

摘要：目的 為杜絕用藥差錯事件的發生，提高患者用藥安全，對用藥接近失誤進行監控。方法 每天由藥師填寫報告單，每周由班組長匯總，每月上報職能部門并進行分析總結。結果 門診藥房開展PDCA后，每天接近失誤發生件數由原來的23件下降到9件；通過防范措施，2012年接近失誤數據接近目標值≤3‰。結論 采取適當的防范措施降低了用藥接近失誤的發生率，保證了患者的安全。

關鍵詞：門診藥房；用藥接近失誤；防范措施

Supervision and Prevention of Medication Near Misses

YANG Hong-mei， ZHUO Yi， LIAN Wen-yi， LI Hong-mei，LIANG Xiao-li，XIAO Chu-yao

(Guangzhou Women and Children's Medical Center， Guangzhou510180，Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveTo prevent the happening of medication errors， improve the medication safety of patients and supervise the medication near misses. MethodsThe report forms are filled by the pharmacists each day and collected by the team leader each week. The result should be reported to the related department and analyzed and summarized each month. ResultsAfter the PDCA cycle， the number of near misses was decreased from 23 to 9 each day. The gap between the data of near misses and the target was ≤3‰ through the preventive measures in 2012. ConclusionThe use of proper preventive measures can reduce the happening rate of near misses and guarantee the patients' safety.

Key words：Outpatient pharmacy;Medication near misses;Preventive measures醫院門診藥房處方調劑崗位屬于高風險工作，藥品調配的準確性直接關系到患者藥物治療成?。踔潦巧踩玔1]。美國有報道醫療差錯中的20%與藥物治療錯誤有關，3.7%患者由于用藥不當延長住院或留下殘疾[2]。JCI職責是提供全球范圍內的評審服務．促進國際社會的醫療質量提高。JCI醫院評審標準由全世界的醫療專家制定，并在世界范圍內得到了驗證[3]。為杜絕用藥差錯事件的發生，提高患者用藥安全，并力行貫徹我院通過JCI評審的精神，我院從2011年4月開始對用藥接近失誤進行監控，每月上報職能部門，并及時進行分析整改，通過近一年的監控與防范，降低了用藥接近失誤的發生率，從而保證了患者的安全。

1 定義

用藥接近錯誤是指醫生在開具處方和藥師在調配處方時，發生的藥品的品名、規格、用法、用量、數量等錯誤， 但是該錯誤被發現并糾正，患者最終沒有接受錯誤的藥物治療。

2 標準

藥師在審核處方時，對醫囑進行四查十對，發現有用錯患者、用錯藥物、用錯劑量、用錯給藥途徑、用錯時間等情況時，應填寫接近失誤報告表，并請開方醫生修改處方并簽名后，方可執行醫囑。藥師在核對發藥時，發現有配錯藥品、配錯劑量、配錯數量等情況時，應填寫接近失誤報告表，并要求配藥藥師更改后，再將正確的藥品發給患者。

3 分子定義

每月用藥接近錯誤處方數（包括門急診處方和住院醫囑）

4 分母定義

每月門急診處方總數和住院醫囑總數

5 取樣方法

每天由藥師填寫報告單，每周由班組長匯總，每月上報醫務部和質控辦，接近失誤的報告與醫生、藥師的績效考評掛鉤。

6 基礎數據

2011年4月~11月對三院區用藥接近失誤進行統計分析。其中，兒童院區控制的較好，平均3‰左右，而新城院區在8‰左右，有接近11‰的記錄，需要重點關注。婦嬰院區數值不穩定，需要監控影響原因造成的偏差。

7 原因分析

通過質量改進小組的討論和與臨床護理人員溝通，進行根本原因分析，主要原因如下：A 長期的工作習慣：之前的所有護理操作的標準是核對患者的床號和姓名，流程進行更改后還沒有形成新的習慣，導致正確執行率低。同時由于兒科病區的特殊性和工作量較大，護士長監督不到位。B 手腕帶是工作人員手寫的，每個人的筆跡不同，加之使用時間長，患者沖涼或日常活動摩擦導致字跡模糊不能辨認。C 有部分臨時口服藥物沒有患者相關 。見圖1。

圖1 2011年4月~2011年11月三院區用藥接近失誤

7.1醫生在開具處方時未注明藥品名稱或名稱錯誤；未注明藥品用法或用法錯誤；未注明藥品用量或用量錯誤；未注明給藥頻率或頻率錯誤；未注明藥物規格或規格錯誤；給藥對象錯誤；給藥時間錯誤；處方醫囑缺項；藥物配伍禁忌；其他 。見圖2。

圖2 接近失誤的數據分類

7.2藥師在調配處方時審核醫囑錯誤；調配藥品錯誤；調配品種錯誤；調配數量錯誤；調配劑量錯誤；調配對象錯誤；其他。見圖3，圖4。

圖3 導致藥品品項差錯原因魚骨圖

8改進措施

8.1醫生方面① 加強對《處方管理辦法》的學習，改正處方缺項、漏項、超5種藥、超7d用藥等錯誤；②加強對藥品說明書的學習，改正對藥品使用的頻率、頻次、用法、用量、禁忌癥的錯誤；③增強責任心，緩解疲勞，減少選錯藥名、規格或劑型，計算錯公斤體重和藥品數量等錯誤；④加強處方書寫規范，杜絕手寫處方，手寫改動數量、劑量，減少調配過程中的錯誤；⑤醫務部在院內網公示，并通知開方醫生已與其績效掛鉤。

8.2藥師方面① 建立相似藥品包裝對比圖，分開放置，通知藥師注意區別；

② 同一藥品不同規格、劑型放置警示語標簽；③按處方循序配藥，不能按個人習慣就近配藥，規范個人調劑操作，嚴格遵守\"四查十對\"原則；④制作藥架，合理利用空間擺放藥品；⑤新藥上架定位，發布新藥通知，使每位藥師學習并關注新藥；⑥退藥時，需專人處理并放置，并及時通知藥房成員 。

9效果

門診藥房開展PDCA后，每天接近失誤發生件數由原來的23件下降到9件。見圖5。

圖5 接近失誤件數改善情況

10 通過防范措施

2012年接近失誤數據接近目標值≤3‰。見圖6。

圖6 三院區接近失誤匯總圖

11結論

用藥差錯在臨床實踐中是客觀存在的，只有加強接近失誤的監督與原因分析和防范，關注個人因素，從系統分析的角度去落實監管和防范，對減少醫療差錯和糾紛，提高患者用藥安全，具有重要的社會意義。在加強醫、藥、護人員有效溝通的情況下，繼續監控該項指標是非常必要的。對任何有反彈的跡象應予以重視并嚴格掌控在目標值≤3‰內。

參考文獻：

[1]何尚映，張茹茹，林潔．優化流程，預防、消除及處理調配差錯[J]．海峽藥學，2009(2)：33-34．

[2]湯東澄. 用藥差錯的因素與防范[J].中國醫院藥學雜志，2009（23）：2045-2046.

[3]譚鵬. 落實JCI醫院評審標準防范藥品調劑差錯[J].中國醫院管理，2010(11):67-68.

編輯/王海靜