狂犬病暴露者被動免疫制劑的使用

摘要：狂犬病是臨床上比較常見的疾病，這種疾病發(fā)病機制比較復(fù)雜，誘因也比較多，它主要是人體感染狂犬病病毒后而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床上，狂犬病也被稱為恐水癥、瘋狗病等。此外，這種病毒通常來說只在動物間進行傳播，當人皮膚被感染后的動物咬破或抓傷后也會引起感染。患者一旦發(fā)生狂犬病，病死率幾乎為100%。目前，臨床上對于這種疾病缺乏理想的根治方法，近年來，被動免疫制劑在臨床上使用較多并取得理想的效果。

關(guān)鍵詞：狂犬病；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；恐水癥；被動免疫制劑狂犬病是臨床上比較常見的疾病，這種疾病發(fā)病機制比較復(fù)雜，誘因也比較多，它主要是人體感染狂犬病病毒后而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前，臨床上對于這種疾病的治療還沒有理想的治療方法，并且人對于這種疾病沒有免疫力，一些看似正常的患者而體內(nèi)攜帶有狂犬病病毒的犬>10%。且這種疾病患者一旦發(fā)病，將必死無疑。因此，對于疾控中心來說：應(yīng)該加強流浪動物及家養(yǎng)貓、犬的管理，患者一旦被咬傷后，應(yīng)及時到疾控中心對傷口進行沖洗、消毒等，降低臨床死亡率。近年來，被動免疫制劑在臨床上使用較多，本位將主要論述患者使用過程中的使用情況等，先綜述如下。

1暴露分級及處置原則

根據(jù)暴露性質(zhì)和嚴重程度將狂犬病暴露分為以下三級，并分別采取不同的處置原則。I級。符合以下情況之一者：①患者曾經(jīng)接觸過動物或者喂養(yǎng)過動物。②患者皮膚完好，曾經(jīng)被動物舔過，無確認病史可靠則不需處置II級。患者符合以下情況：①皮膚被動物咬傷，但是病情并不嚴重；②裸露皮膚被動物抓傷或者擦傷，但是并沒有出血，患者傷口處理后應(yīng)該接種狂犬病疫苗。III級。被咬者符合以下要求：①裸露部位被動物咬傷或者抓傷；②被咬者破損的皮膚處被動物舔過；③粘膜被動物體液污染。被咬著并且比較嚴重，患者應(yīng)該立即處理傷口并注射狂犬疫苗和狂犬病被動免疫制劑。

2傷口處理

當人被動物，如：狗、貓等咬傷后，對于不能確定動物是夠健康時應(yīng)該立即對患者傷口進行處理，并進行全面的消毒，對于局部傷口患者而言，其處理時間越早越好。患者處理之后，應(yīng)該立即進醫(yī)院對傷口進行二次處理，具體處理方法如下：①徹底沖洗。患者入院后，醫(yī)護人員應(yīng)該立即采用肥皂上或清水等對患者傷口進行15min以上的沖洗。②消毒處理。患者傷口徹底清洗結(jié)束后，采用2~3%碘酒或75%酒精對傷口進行消毒。③沖洗和消毒后傷口處理。對于病情不嚴重沒有涉及大血管患者，可以不用縫合也不需要包扎。而對于咬傷比較嚴重時則需要對患者進行適當?shù)目p合，當患者完成必要的清創(chuàng)、消毒步驟后，可以采用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，然后等數(shù)小時后對患者傷口進行縫合和包扎；對于傷口比較深的患者可以防治引流管，這樣更加有利于患者傷口分泌物的排除。

3暴露后免疫

3.1首次暴露后狂犬病疫苗接種對于狂犬疫苗的使用原則是是越早使用效果越好。而對于已暴露一段時間而又沒有注射疫苗者可以按照接種程序?qū)颊哌M行疫苗接種。對于不能排除動物是否為可疑動物時，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)該根據(jù)一般程序進行疫苗接種。接種程序具體如下：一般動物咬傷患者在被咬當前、第3d、第7d、第14d，28d時各注射一次疫苗。 注射部位一般選擇在上臂三角肌肌內(nèi)注射。

3.2再次暴露后疫苗接種對于接種滿一年而被動物再次咬傷者應(yīng)該在被咬當前，第3d等接種一次疫苗；而在1~3年內(nèi)，接種全程疫苗者被咬傷后在被咬當前、第3d、第7d各接種一次疫苗；超過3年者應(yīng)接種全程疫苗。

4被動免疫制劑使用

4.1被動免疫的適用人群Ⅲ級暴露者 ；免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者；傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者 。

4.2被動免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白、馬源抗狂犬病血清（必須做皮試）。

4.3被動免疫制劑的劑量人源免疫球蛋白20IU/kg 、 動物源性抗血清40IU/kg。

4.4 被動免疫制劑的注射方法及要求①應(yīng)與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）。②開始疫苗接種后7d內(nèi)注射血清仍有效。③盡量避免在接種疫苗前1d以上注射抗血清，實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應(yīng)的搶救能力。④盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，避免多次重復(fù)針刺進傷口，所有傷口均需覆蓋。⑤在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑，距傷口緣約0.5~1cm沿傷口縱軸進針，做環(huán)形，全層注射。⑥避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織，進針深度應(yīng)超過傷口的深度，浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)。

4.5被動免疫制劑的注射注意事項①手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血。②當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉，遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響。③深部肌肉注射時，無需強調(diào)進行浸潤注射，肌肉注射即可 。④剩余被動免疫制劑推薦注射部位，頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)；下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群。⑤被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用。傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射。⑥不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位，禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用。

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