氨基糖苷類抗生素在臨床的合理應(yīng)用

摘要：氨基糖苷類抗生素具有良好抗菌作用 ，但由于其明顯的耳、腎毒性 ，臨床應(yīng)用受到限制。本文通過(guò)對(duì)該藥的不良反應(yīng)、臨床應(yīng)用、給藥方案及注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行綜述，為臨床合理用藥，降低其不良反應(yīng)提供幫助。

關(guān)鍵詞：氨基糖苷類；合理用藥；綜述

The Reasonable Application of Aminoglycoside Antibiotics in Clinical

DING Xiang-yu

(Children's Hospital of Hebei Province，Shijiazhuang 050031，Hebei，China)

Abstract： Aminoglycoside antibiotics have good antibacterial effect， but because of its obvious ear， renal toxicity， clinical application is limited. This article through to the drug adverse reactions， clinical application， dosage regimen， and matters needing attention， etc were reviewed， for clinical rational drug use， reduce the adverse reaction to offer help.

Key words：Aminoglycoside; Rational drug use;Review氨基糖苷類是由鏈霉菌或小單孢菌培養(yǎng)液中提取或以天然品為原料半合成制取而得的一類水溶性較強(qiáng)的堿性抗生素，主要用于敏感需氧G-桿菌所致的全身感染。本文對(duì)氨基糖苷類抗生素的不良反應(yīng)及臨床合理應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1不良反應(yīng)及臨床表現(xiàn)[1]

1.1腎毒性主要損害腎小管上皮細(xì)胞，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細(xì)胞尿等，而尿量不減少，嚴(yán)重者可致氮質(zhì)血癥、腎功能減退等，其損害程度與劑量大小、療程長(zhǎng)短成正比，大多數(shù)為可逆性，應(yīng)注意及時(shí)停藥。

1.2耳毒性有兩種表現(xiàn)：①以卡那霉素、新霉素等為代表的耳蝸損害，表現(xiàn)為耳脹滿感、頭暈、耳鳴、聽(tīng)力下降，甚至耳聾，這種表現(xiàn)一般發(fā)生較遲，常在用藥一定時(shí)間后或停藥后發(fā)生損害；②鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素等為代表的前庭損害，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡失調(diào)，前庭損害一般發(fā)生較早，有時(shí)同一種藥物可兼有兩種損害。

1.3神經(jīng)肌肉阻滯各種氨基糖昔類藥物均可導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)神經(jīng)肌肉麻痹，臨床表現(xiàn)為手足麻木、舌顫、頭暈，甚至全身抽搐。嚴(yán)重者可引起呼吸麻痹，使呼吸抑制或暫停。

1.4過(guò)敏性反應(yīng)臨床表現(xiàn)主要為過(guò)敏性休克，皮疹，過(guò)敏性紫癜，血管神經(jīng)性水腫，過(guò)敏致死。

2臨床應(yīng)用范圍[2]

2.1主要用于敏感需氧G-桿菌（包括銅綠假單胞菌感染）所致嚴(yán)重全身感染，如膽道感染、骨和關(guān)節(jié)感染、肺炎、敗血癥、尿路感染（不用于治療無(wú)并發(fā)癥的尿路感染）、腦膜炎、皮膚軟組織感染等。常需聯(lián)用廣譜半合成青霉素類或頭孢菌素類。妥布霉素、慶大霉素以及阿米卡星治療銅綠假單胞菌感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)用。一般認(rèn)為確診為銅綠假單胞菌感染的患者宜首選妥布霉素。阿米卡星尤其適用于對(duì)慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致的感染。奈替米星不被多數(shù)氨基糖苷滅活酶代謝，耳腎毒性較低，適用于對(duì)其他氨基糖苷類耐藥的嚴(yán)重G-桿菌感染。

2.2治療病原菌未明的嚴(yán)重感染：預(yù)計(jì)以需氧G-桿菌或銅綠假單胞菌引起者可能性較大時(shí)可采用此類抗生素，常需聯(lián)用其他抗菌藥。最常聯(lián)合的是廣譜半合成青霉素類或青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方，或第3或第4代頭孢菌素，或氟喹諾酮類等。

2.3嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一。慶大霉素可與青霉素或氨芐西林聯(lián)合治療腸球菌心內(nèi)膜炎。

2.4抗結(jié)核治療：鏈霉素主要用于結(jié)核病初治病例，與異煙肼、利福平等聯(lián)合應(yīng)用。阿米卡星亦可用于結(jié)核病的聯(lián)合治療。

2.5預(yù)防性應(yīng)用：指征不多。慶大霉素與青霉素（或氨芐西林）聯(lián)用于心臟瓣膜病患者進(jìn)行腹部手術(shù)或盆腔手術(shù)前后，以預(yù)防心內(nèi)膜炎（尤其腸球菌所致者）。青霉素過(guò)敏患者可改為與萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用。

3氨基糖苷類抗生素的聯(lián)用

3.1與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合：β-內(nèi)酰胺類為繁殖期殺菌劑，氨基糖苷為靜止期殺菌劑，兩者聯(lián)用能更好的應(yīng)對(duì)耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。所以氨基糖苷類抗生素在臨床上被稱為\"β-內(nèi)酰胺類抗生素的同盟軍\"。但在靜脈輸液時(shí)，兩類藥物混合于同一輸液瓶中，可以使氨基糖苷滅活，所以應(yīng)分開(kāi)給藥。此外應(yīng)避免與有腎毒性的頭孢類抗生素合用。

3.2 與喹諾酮的聯(lián)合：氟喹諾酮類是作用于細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶而破壞DNA合成的殺菌性抗菌藥，氨基糖苷是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的殺菌性抗菌藥，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好地應(yīng)對(duì)耐藥菌和產(chǎn)生相加或協(xié)同作用。

3.3 與磷霉素聯(lián)合[3]：氨基糖苷與磷霉素聯(lián)合應(yīng)用等多種方案，在治療難控制的危重感染，如耐甲氧西林金葡萄球菌和多重耐藥性銅綠假單胞菌感染等方面取得了較好成績(jī)。此外，兩類藥物的聯(lián)用，可以減少氨基糖苷類抗生素對(duì)機(jī)體的腎毒性和耳毒性。

3.4 與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類屬快速抑菌劑，可抑制細(xì)菌繁殖使其處于靜止期，從而有利于氨基糖苷類發(fā)揮作用，兩者聯(lián)用起到相加或協(xié)同效應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類主要對(duì)G+菌、某些G-菌、支原體等有較強(qiáng)活性。聯(lián)用可擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性，對(duì)混合感染是有效的。但大劑量的大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)用會(huì)引起耳鳴和暫時(shí)性聽(tīng)覺(jué)障礙，且伴有腎功能減退，兩者聯(lián)用應(yīng)密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 與肌肉松弛劑合用氨基糖苷類抗生素可增強(qiáng)了神經(jīng)-肌肉接頭的阻斷作用，引起呼吸困難、甚至呼吸停止；也有出現(xiàn)四肢無(wú)力、瞳孔散大者。

3.6 其他：氨基糖苷與頭孢菌素、氯林可霉素、兩性霉素B聯(lián)用，可增加腎毒性；與米諾環(huán)素、紅霉素、萬(wàn)古霉素、強(qiáng)效利尿藥等聯(lián)用，可增加耳毒性的危險(xiǎn)；阿米卡星與林可霉素配伍使用可發(fā)生嚴(yán)重毒性作用。

4給藥方法

目前臨床上普遍采用一種長(zhǎng)間隔給藥法(1次/d給藥法)，即將傳統(tǒng)的1d多次給藥的總量1次給予。氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌藥物，該類藥物隨著血藥峰濃度升高，殺菌活性增強(qiáng)。當(dāng)藥物濃度很高時(shí)，在很短的時(shí)間內(nèi)可殺滅全部細(xì)菌。臨床研究證實(shí)了氨基糖苷類的Cmax/MIC值（血藥峰濃度(Cmax)與最低抑菌濃度(MIC)的比值）與臨床療效的關(guān)系，隨著Cmax/MIC值的增加，臨床有效率增加;當(dāng)Cmax/MIC的值為8~12時(shí)，可獲得90%以上的臨床有效率。此外，體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證實(shí)了氨基糖苷類作用于G+和G-細(xì)菌時(shí)均可產(chǎn)生抗生素后效應(yīng)（PAE），在PAE期間，即使藥物濃度下降至MIC以下，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍持續(xù)受到抑制。以上兩個(gè)方面使延長(zhǎng)給藥間歇的1d量1次給藥方案的應(yīng)用成為可能[4]。

臨床研究證實(shí)了一日量1次給藥方案的有效性和安全性，在下列情況不適合采用一日量1次給藥方案，或需要大量的臨床資料驗(yàn)證：妊娠婦女、腎功能不全、透析患者、燒傷、有腹水患者、腸球菌心內(nèi)膜炎、假單胞菌感染、粒細(xì)胞減少癥、哺乳者、肝硬化、肥胖等[5]。

5臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

不用作輕中度感染和門診一線用藥；可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)引起先天性耳聾，孕婦避免使用；盡量避免與加重腎損害或耳毒性的藥物合用；新生兒和嬰幼兒應(yīng)慎用，因?yàn)樗幬镌趦?nèi)耳停留時(shí)間更長(zhǎng)；療程不宜超過(guò)2w，應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力、尿常規(guī)及腎功能、前庭功能，有條件的應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度；出現(xiàn)藥源性毒性反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥、能量合劑、多種維生素和鈣劑等治療；加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)停換藥。氨基糖苷類抗生素具有療效確切、成本低的優(yōu)點(diǎn)，仍為臨床上重要的抗感染藥物。

參考文獻(xiàn):

[1]顧覺(jué)奮.氨基糖苷類抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與不良反應(yīng)[J].江蘇藥學(xué)與臨床研究，2004，12（增刊）：1~3.

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[3]范燕， 劉茹， 王睿.磷霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].藥物警戒，2007，4（3）：171~175.

[4]蔡素芳.氨基糖苷類抗生素一日量1次給藥方案[J].國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，2003，24（6）：249~252.

[5]李劍欣.氨基糖苷類最佳給藥方案的選擇[J].中國(guó)藥物與臨床，2005，5（5）：375~376.

編輯/許言