瑞芬太尼在神經外科手術麻醉中的應用進展

摘要：瑞芬太尼具有獨特的藥理學特性，是高選擇性的μ受體激動劑，能被非特異性酯酶迅速水解，具有起效快、作用時間短及持續輸注后半衰期恒定等優點，非常適合全憑靜脈麻醉(TIVA)。與芬太尼相比較，在神經外科手術時應用瑞芬太尼和丙泊酚實施全憑靜脈麻醉，能提供更穩定的術中血流動力學，更快速的蘇醒和更高的蘇醒質量。對于需要施行術中喚醒的開顱手術，瑞芬太尼復合丙泊酚是目前公認的最佳麻醉組合。瑞芬太尼的不良反應主要與不恰當的用藥量和用藥方式有關。

關鍵詞：瑞芬太尼；神經外科手術；μ受體激動劑；全憑靜脈麻醉瑞芬太尼(remifentanil)是一種新型的超短效阿片類藥物，是高選擇性的μ受體激動劑，具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速等優點。

1瑞芬太尼的藥理學特性

瑞芬太尼于1996年開始用于臨床，是芬太尼的4-?；桨愤哙ぱ苌?，通過一個酯鍵與丙酸連接，是高選擇性的μ-受體激動劑，其作用可被納洛酮拮抗。由于結構中含有一酯鍵，因此易被血漿和組織中的非特異性酯酶迅速水解，具有代謝快、清除快的特點。瑞芬太尼與全身麻醉藥之間具有協同作用，當瑞芬太尼的血藥濃度達到1.37 μg/L 和4 μg/L 時，可使異氟醚的MAC值分別下降50%和77%。瑞芬太尼的鎮痛效價與芬太尼相似，約為阿芬太尼的16~70倍[1]。

2瑞芬太尼對顱內壓及腦血流的影響

神經外科手術的麻醉有其特殊性，顱內占位、充血水腫、出血都會造成顱內壓(ICP)增高，輕者影響術中操作，重者形成腦疝危及生命。

3瑞芬太尼在神經外科手術中的應用

神經外科手術時間通常比較長，全身麻醉后容易發生藥物蓄積導致蘇醒延遲。手術操作過程中刺激強度經常發生變化，需要不斷及時調整麻醉深度以保持相對平衡。另外，手術后外科醫生需要及時對患者的意識進行評分，以確認手術效果及有無并發癥出現。

3.1麻醉誘導應用瑞芬太尼的患者在氣管插管時的MAP、心率變化幅度小，說明瑞芬太尼能有效抑制傷害性刺激引起的應激反應。

3.2麻醉維持丙泊酚能抑制腦代謝率、收縮腦血管、減少腦血流量、降低顱內壓，近年來丙泊酚的靶控輸注技術也日臻完善，用丙泊酚和瑞芬太尼進行全憑靜脈麻醉(TIVA)，是目前神經外科手術中最有前景的TIVA組合[2]。

3.3麻醉蘇醒在術后蘇醒期，相同時間點下瑞芬太尼的拔管率是芬太尼的1.67倍，指令反應恢復指數是芬太尼的2.29倍，術后10min時瑞芬太尼組的清醒評分值明顯高于芬太尼組，同時術中瑞芬太尼組的異氟烷用量明顯減少。

3.4在術中喚醒開顱手術中的應用為了保護患者的語言、運動、感覺等功能，避免手術損傷相應的大腦功能區，目前國內外開始開展術中喚醒開顱手術(awake craniotomy)，這就要求麻醉醫生在手術的不同階段，能夠對患者的鎮痛、鎮靜進行及時、可控的調整。

4需要注意的幾個問題

盡管瑞芬太尼的優勢很多，但不良反應的發生率仍然比較高，包括呼吸抑制、心動過緩、低血壓、骨骼肌強直、術后惡心嘔吐等，需要麻醉醫生在使用中予以重視。

4.1呼吸抑制瑞芬太尼與其他阿片類藥物一樣，會引起劑量依賴性呼吸抑制。

4.2心動過緩和低血壓心動過緩和低血壓的發生率分別為2%~12%和6%~30%，甚至在切皮時仍有竇性心動過緩，這主要與迷走神經張力增高和心血管的μ受體興奮有關，并非由組胺釋放所致，瑞芬太尼并不引起組胺釋放。

4.3骨骼肌強直呈劑量依賴性，快速大劑量用藥時發生率可達17%。骨骼肌強直可引起CVP增高，呼吸困難甚至窒息，對未插管患者不利，容易發生缺氧。減慢用藥速度、減小劑量可明顯減少骨骼肌強直發生。

4.4惡心嘔吐術后惡心嘔吐（PONV）的發生率分別為12%~47%和3%~33%，在顱腦手術患者約為16.6%。雖然有研究認為瑞芬太尼組的嘔吐在程度上較芬太尼組輕，但目前尚缺乏有效的手段來減少PONV的發生。

5結論

瑞芬太尼起效快，時效短，鎮痛作用強，長時間連續使用也不會造成患者蘇醒延遲，對顱內壓、腦血流的影響小，是較為理想的神經外科手術麻醉鎮痛藥。聯合應用丙泊酚和瑞芬太尼實施全憑靜脈麻醉，是目前神經外科手術最有前景的麻醉方式。瑞芬太尼的不良反應大多與不恰當的給藥方式有關，在臨床應用時應予以充分重視[3]。

參考文獻：

［1］Glass PS， Gan TJ， Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil［J］. Anesth Analg， 1999， 89: S7-S14.

［2］Scott LJ， Perry CM. Remifentanil: a review of its use during the induction and maintenance of general Anaesthesia［J］. Drugs， 2005， 65: 1793-1823.

［3］Cohen J， Royston D. Remifentanil［J］. Curr Opin Crit Care， 2001， 7: 227-731.

編輯/王敏