高職高專醫學生冠心病教學策略的創新與探索

摘要：目的方法結果結論為了使高職專科學生在冠心病理論教學和臨床實踐中全面協調地發展。采用多元化理論實踐教學方法，傳統教學強調基本概念及邏輯思維，以及采用圖解教學法、案例教學法和基于問題的學習法。多元化理論實踐教學方法有利于基礎知識與臨床實踐的結合，提高了學生的臨床實踐的能力，而且有利于教師知識的更新和能力的提高。

關鍵詞：冠心病；高職高專醫學生；圖解教學法；案例學習法；以問題為基礎的學習法

Innovation and Exploration of the Teaching of Higher Vocational Medical Students in Coronary Heart Disease

LIANG Feng1，HUANG Dong-ming1，ZHAO Liu-zhuang1，HU Da-yi2

(1.Teaching Hospital of Taxing，Capital Medical University，Beijing 102600，China;2.The Heart Center，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China)

Abstract：In order to make the medical college students comprehensive and coordinated development in the theory teaching course and clinical practice of coronary artery disease. A diversity of methods were adopted in the theory teaching and practice teaching as follow：the basic concepts and logical thinking were emphasized in the traditional teaching， diagram-based learning， case-based learning and problem-based learning were all used in the teaching course of coronary heart disease. The examination scores increased an average of 8.5 points in the five station examinatio on completion of student's clinical practice in the three years compared with conventional teaching over three years before that. Students' clinical practice ability was strong in their place of work after graduation from the feedback of their units. A diversity of teaching methods was useful for student to applying the theory into practice， improving students' clinical practice ability， but also help teachers update of knowledge and ability.

Key words： Coronary Heart Disease;Medical College Students;Diagram-Based Learning;Case-Based Learning;Problem-based Learning按照高等醫學專科教育人才培養的目標和質量的要求理論和實踐并重和結合的理念，探索高等專科醫學生冠心病的課堂、見習和實習全過程的教學思路，使學生在冠心病教學以及實踐中全面協調地發展，培養學生實踐能力、分析解決問題能力、創新能力。經過多年的探索和實踐，對專科學生冠心病的理論、見習、實習等課程，進行的多元化理論實踐教學方法，使學生在多種能力方面由淺入深，得到系統培養發展。

1高職高專醫學生冠心病教學存在的問題

1.1習慣于填鴨式以及應試教學法專科學生從高中以及基礎課程教學中，習慣注入式教學模式，學生始終處于被動狀態，難以將學到的知識融會貫通聯系起來、靈活地用于臨床，只能適應考試的應試教育方法，不注重學生能力的培養[1，2]。冠心病是臨床內科學的核心課程，教師不僅需向學生傳授知識，并培養臨床實踐能力，激發學生積極思考，提高臨床實踐能力，以期望能夠最大限度的發揮學生的主觀能動性，培養學生利用已學知識分析和解決各種不同類型冠心病的診斷、治療、預后問題，從而達到由\"學會\"到\"會學\"的改變，以利于醫學生向臨床實踐的過渡。

1.2內容繁雜不易理解冠心病病因發病機理復雜、結構分類繁雜、內容龐大、檢查治療手段過多、危險分層和治療選擇方法繁多以及選擇靈活[3~5]，而且其發病率高、死亡率以及致殘率高，是所有內科疾病中猝死率最高的疾病。另外現代醫學的飛速發展，冠心病的分型、機制、概念、循征證據以及診治手段和指南不斷更新，如此繁多內容、復雜的新型分類診治流程以及越來愈多的檢查治療手段，從而成為醫學生尤其是高等專科醫學生的疑難教學課程之一。

因此冠心病是醫學內科學以及心血管內科的核心科目。筆者近年在擔任高職專科冠心病教學課程中，探索總結了多種教學方法的結合，取得了初步成效。

1.3多數學生不求精解，只求大體了解通常高職高專學生畢業后大部分分配于鄉鎮或社區衛生院，為全科醫生，所以學生只求對課程的了解，不求精解掌握，但是冠心病是常見病以及危重急診，必須掌握如何危險分層、篩選，危險程度越高死亡率越高，所以專科學生仍需詳細掌握診治流程，熟練處理不同表現的患者，尤其癥狀含糊以及鑒別困難的患者。需要學生不僅有扎實的理論基礎，而且要有熟練處理的臨床技能，綜合各種風險因素，選擇最佳的治療策略。

2高職高專冠心病教學采取的應對策略

對高職專科學生，需在有限的學時，傳授冠心病的所有知識，只能采取各種教學方法，深入淺出，使學生易懂易記，提高實踐能力。冠心病理論教學4h，見習3學時，共7學時，2h系統講解冠狀動脈粥樣硬化、冠心病傳統分類、穩定性心絞痛以及不穩定性心絞痛；2h對急性ST抬高心肌梗死按照問題法講解；見習3h完全以案例教學法，選擇典型急性非ST段抬高心肌梗死病例，近3年與之前3年的傳統教學比較。

2.1傳統教學強調基本概念及邏輯思維概念是對一種疾病的高度概括總結，是學生對該種疾病的基本理解框架。如冠心病是由于冠狀動脈解剖或功能改變引起的冠脈狹窄或閉塞，產生心肌缺血或壞死，導致各種臨床表現和并發癥的疾病，由于心肌缺血程度、時間差異以及導致的臨床表現不同，1979年世界衛生組織（WHO）將冠心病分類為：隱匿型冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。經過多年循征醫學證據的積累以及各種治療手段的發展，為了指導治療，對冠心病進行了新的分類，將冠心病分為慢性穩定型冠心病、非ST抬高急性冠脈綜合征、急性ST段抬高心肌梗死，從而使學生對冠心病整體大體了解，從機制推理悟道分類、臨床表現，并發癥以及治療等。做到講授內容有科學性、系統性和邏輯性，注重啟發并講究語言藝術效果，奠定理論基礎的同時提升實踐能力，以利于以后臨床工作。

2.2圖解教學法（DBL）傳統教學使用大量圖文(表)式教學：醫學課程內容多、復雜不易記憶，是使很多醫學生感覺困惑的問題。教師將復雜的內容歸納、整理，分門別類，學生感覺條理性強，就比較容易記憶[6~8]。我在教學基礎上引用了表格及圖標式冠心病教學，增加了學習目的與要求、臨床醫囑及復習題，學生普遍反應良好。將教學內容整理為圖或表格、條例，使復雜的問題一目了然，學生感覺易學易記。臨床醫囑使學生感覺有到了臨床的印象，知道如何將老師講的內容應用于臨床，復習題使學生知道需要掌握的知識要點在哪里。這比以住的教學效果要好很多。見圖1及圖2分別闡述急性冠脈綜合征新的分類以及急性ST段抬高心肌梗死診治流程等。

2.3案例教學法（case method ）案例教學法為理論與臨床實踐搭起橋梁，通過臨床病例的判斷分析，將學到的理論知識運用到臨床實踐，有利于其后的臨床實踐工作[9]。授課中教師簡單講解相關內容，隨后要求學生以小組為單位對病例進行討論，如何收集病史，查體，選擇輔助檢查，臨床診斷以及鑒別診斷思路，治療策略，預后以及院外預防治療等進行討論，評價[10，11]。如下我們教學案例的實施流程。

①學生報告病歷，教師補充。②學生床邊問診與實際操作，教師重點選擇性查體示教及點評。③結合病例逐段剖析--提供臨床資料，組織學生先討論，教師點評、小結，師生互動；包括：病例特點（臨床表現），重要輔助檢查及意義；診斷依據：急性冠脈綜合癥的定義及概念，NSTEMI診斷與危險分層，極高危分層，中高危分層，并發癥診斷；鑒別診斷；治療方案：NSTEMI一般治療，如何選擇介入治療，及早有創治療的臨床情況，醫囑格式與合理性，抗缺血治療方法，抗栓治療，他汀治療，血運重建治療，出院后治療，穩定期行CAG的臨床情況；預后與隨訪；二級預防。答疑、總結以及布置思考題。

2.4基于問題的學習法（PBL）與傳統的教學模式相比，PBL模式更多的時間用于自學和思考，對所提出的問題發表自己的見解和聽取他人的意見。PBL教學法是以學生為中心的教學模式。教師對授課內容必須有更加深刻的理解，抓住重點，提出問題，能夠使學生在討論問題的過程中掌握所學知識，并在臨床實際工作中靈活應用這些知識[12，13]，此外還要有引導和控制討論的能力。

選擇典型的急性ST段抬高心肌梗死案例，根據病史提出問題，問題1定義和發病機理，問題2體格檢查的重點和可能的陽性結果，問題3需要何種輔助檢查，問題4診斷依據與鑒別診斷，問題5并發癥和治療原則。首先準備病例及參考資料，進行提問，組織討論，小組內2~3人重點回答問題，同學提問和補充、進行辯論，組長總結概括。最后由教師總結STEMI的診斷、危險分層、鑒別診斷，患者篩選和最佳治療策略選擇，以及二級預防，總結UAP、NSTEMI和STEMI的診治的相似處和差異處，并對學生的小組進行點評。

與傳統教學方法的以教師為中心相比，PBL是以學生為中心，標準的PBL分為5個階段：提出問題、建立假設、收集資料、論證假設和小組總結。選擇PBL教學法的最終目的是提高教學水平，培養出高分高能的臨床醫生。按照上述PBL教學法在CVD課程中的使用，以期達到良好效果，并在心血管疾病其他課程中推廣應用。

PBL教學的幾點要求，①教師對病例、問題和課件的準備要具有代表性和可討論性，通過病例的討論能夠使學生真正掌握教學大綱所規定的內容；②要求所設問題一定要有很強的針對性，答案應該是非常肯定的，而不應該設問沒有答案或答案模糊的問題；③討論問題應該圍繞疾病的發病機制、癥狀、體檢、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、危險分層、治療和二級預防等，教師控制引導；④學生在閱讀教科書、參考材料、臨床指南部分的時候，對所提問題進行分析，其他同學要對主要發言人所述論斷進行評述；⑤參考材料的準備原則上參考材料應該\"少而精\"，主要的參考材料應該是最新臨床指南，代表了本領域最前沿的知識；⑥創造良好的討論環境，以及充分的硬件準備；是取得良好效果的必要條件。

３教學效果和意義

在現代教學活動中，只要能激發學生學習的積極性和主動性，任何方法都是可取的。因此，不管采用哪種教學方法，都要提倡啟發式，以便傳授知識、啟發思維、激發興趣，反對注入式。使學生學會如何學習，充分提高自學的能力，并將知識靈活運用于臨床實踐，達到提高臨床診治能力的目的。

通過多種教學方法，學生不但掌握理論知識，而且提高臨床實踐技能以及臨床邏輯思維。學生學會對穩定型冠心病、急性非ST段抬高急性冠脈綜合征以及急性ST段抬高心肌梗死分別進行危險分層，進行就地觀察治療還是轉診，即采取最佳藥物治療、溶栓治療，或轉診行有創性檢查治療，以達到有效的個體化治療，最大程度降低死亡率和提高療效，建立社區-醫院良好的合作模式，圖解教學簡單條例，直觀易懂。案例教學法和問題法，促進學生對學過的理論知識進行復習、總結、歸納，查閱與病例相關的其他書籍補充自身臨床知識的欠缺，提高分析問題和解決問題的能力，建立了雙主教學模式，調動了學生學習的主動性、積極性，提高了學習效率，有利于基礎知識與臨床實踐的結合。

這種多元化理論實踐教學方法貫徹了因材施教的教學原則，鼓勵學生個性發展，有力地促進了學生創新意識的培養和人才培養質量的提高。在教學檢查中得到了首都醫科大學支教團專家的好評。近3年的實習后五站式出科考試中，成績較之前3年傳統教學平均提高8.5分。畢業就業率高，畢業后的反饋學生臨床實踐能力強。

參考文獻：

[1]Sommer， W.G. Procrastination and cramming: how adept students ace the system[J].Journal of American College Health， 1990， 39(1):5-10.

[2]Glenn， David. Why Cramming Doesn't Work[J]. Chronicle of Higher Education， 2007， 53(40) :17-21.

[3]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會。慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（3）：195-203。

[4]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會。不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304。

[5]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會。急性ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南2010[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690。

[6]Higgins CA， Bligh B， Symeonidis P， et al. Authoring diagram-based CBA with courseMarker[J]. Computers Education， 2009， 52(4): 749-761.

[7]Butcher， K.R. Learning From Text with Diagrams: Promoting Mental Model Development and Inference Generation[J]. Journal of Educational Psychology， 2006， 98(1):182-197.

[8]MSArch SO. New Teaching/Learning Methodology in the Computer and Graphic Communications Course. ASC Proceedings of the 41st Annual Conference University of Cincinnati - Cincinnati[J]. Ohio，2005:6-9.

[9]Williams B. Case based learning-a review of the literature: is there scope for this educational paradigm in prehospital education[J]. Emerg Med J， 2005， 22(8):577-581.

[10]Garvey T ， O'Sullivan M， Blake M. Multidisciplinary case-based learning for undergraduate students[J]. Eur J Dent Educ， 2000， 4 (4) :165-168.

[11]張梅霞。案例教學法在臨床醫學教學中的應用研究[J].南方醫學教育，2008，（4）：25-26，28。

[12]Allareddy V， Havens AM， Howell TH， et al. Evaluation of a new assessment tool in problem-based learning tutorials in dental education[J]. J Dent Educ， 2011， 75(5):665-671.

[13]Grady R， Gouldsborough I， Sheader E， et al. Using innovative group-work activities to enhance the problem-based learning experience for dental students[J]. Eur J Dent Educ， 2009，13(4):190-198.

編輯/許言