產(chǎn)后出血的原因及處理

摘要：探討產(chǎn)后常見(jiàn)的出血原因及其采取應(yīng)對(duì)的措施，對(duì)于具有產(chǎn)后出血的高危因素的患者，應(yīng)在分娩前采取有效的預(yù)防措施，密切觀察產(chǎn)程，勿使產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，避免疲勞，解除緊張情緒，做好產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的宣教工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，是減少產(chǎn)后出血最有效的手段，降低孕產(chǎn)婦的死亡率。

關(guān)鍵詞：陰道助產(chǎn)術(shù)后；出血；原因；應(yīng)對(duì)措施；預(yù)防

Analysis of the Causes and Treatment of Postpartum Hemorrhage

YANG Ju

(Department of Obstetrics and Gynecology，Shunyi Hospital，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101300，China)

Abstract：Investigate the causes of postpartum hemorrhage and adopt common measures to deal with， for patients with risk factors for postpartum hemorrhage should take effective preventive measures before delivery， close observation of the production process， rendering the production process is too long， to avoid fatigue， relieve tension， good prenatal， intrapartum， postpartum missionary work， so early detection， early prevention and early treatment is to reduce postpartum hemorrhage is the most effective means of reducing maternal mortality.

Key words：After vaginal delivery; Bleeding; Rreasons; Responses; Prevention產(chǎn)后出血是產(chǎn)科分娩常見(jiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥，是威脅產(chǎn)婦生命安全的重要原因，是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因。做好產(chǎn)后發(fā)生出血的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、急救也是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的多發(fā)原因，其他方面的因素，如胎盤(pán)發(fā)生滯留或粘連、產(chǎn)道的損傷、胎盤(pán)植入及產(chǎn)婦凝血功能發(fā)生障礙、DIC等不多見(jiàn)。所以，完善產(chǎn)前準(zhǔn)備、產(chǎn)時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，盡早查找出容易引發(fā)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取有效的預(yù)治，對(duì)降低產(chǎn)后出血的發(fā)生具有重要意義。

1產(chǎn)后出血的概念

產(chǎn)后出血指的是分娩后24h內(nèi)產(chǎn)婦的出血量≥500ml。由于失血過(guò)多引發(fā)休克，主要表現(xiàn)為：低血容量造成血壓降低、顏面蒼白、頭暈、肢體濕冷、脈搏纖弱，情況嚴(yán)重可伴有程度不一的意識(shí)障礙或心慌、尿量下降等。相關(guān)研究資料表明，80.0%以上的產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)。產(chǎn)后發(fā)生出血是臨床產(chǎn)科常見(jiàn)的重要并發(fā)癥，若不及時(shí)進(jìn)行積極有效的止血，則會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，極易造成產(chǎn)婦死亡；因此，在產(chǎn)婦分娩后2h內(nèi)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)，以便觀察產(chǎn)后發(fā)生出血的情況。

2引起產(chǎn)后出血的因素

2.1宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因之一。因?yàn)樽訉m肌肉纖維伸展過(guò)度，對(duì)肌纖維的回縮產(chǎn)生影響，導(dǎo)致宮縮乏力，包含了產(chǎn)程的延長(zhǎng)、先兆子癇、妊娠期糖尿病、絨毛膜羊膜炎、胎兒巨大、多胎妊娠、貧血及羊水過(guò)多等。患者若胎盤(pán)有前置現(xiàn)象，胎盤(pán)會(huì)附著于子宮的下段，血竇關(guān)閉有難度，子宮下段較薄，收縮力量小，極有可能造成胎盤(pán)粘黏產(chǎn)后發(fā)生大出血。

2.2胎盤(pán)發(fā)生滯留是產(chǎn)后產(chǎn)婦出血的重要原因之一，在胎兒完全娩出以后，因?yàn)樽訉m的收縮力度降低，已經(jīng)剝離的胎盤(pán)未能及時(shí)娩出而發(fā)生滯留，造成出血。胎盤(pán)可進(jìn)行剝離，但是在子宮的上、下段狹窄處發(fā)生嵌頓，或者是胎盤(pán)的剝離不完全，對(duì)子宮的收縮產(chǎn)生影響，可引發(fā)持續(xù)少量或者是大量的出血。

2.3產(chǎn)道損傷子宮腔完全排空后，宮縮良好，陰道仍持續(xù)流出血液，色鮮，對(duì)產(chǎn)道進(jìn)行檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)其有不同程度的損傷。

2.4凝血功能障礙性出血血中無(wú)凝血塊。

3治療措施及其預(yù)防

預(yù)防產(chǎn)后出血：做好孕期保健，完善各項(xiàng)檢查，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、子宮收縮和陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通道，輸液，輸血，吸氧，及時(shí)糾正休克，改善腦血氧供應(yīng)，預(yù)防席漢綜合征。

3.1子宮收縮乏力的治療治療宮縮乏力主要采取刺激并加強(qiáng)子宮收縮的方法。常規(guī)進(jìn)行子宮的按摩，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦直接進(jìn)行子宮的按摩，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦可經(jīng)過(guò)腹壁進(jìn)行子宮的按摩，或者是經(jīng)陰道雙手壓迫進(jìn)行子宮的按摩。使用刺激子宮收縮的藥物，如縮宮素的使用，肌注10～20u；或者是肛門(mén)放置或舌下含化200ug米索前列醇，效果不理想時(shí)可以依次使用凝血酶紗條填塞宮腔法、填塞宮腔法、結(jié)扎子宮和盆腔血管法、次/全子宮切除手術(shù)進(jìn)行止血。

3.2胎盤(pán)因素的處理胎兒產(chǎn)出后的15～30min內(nèi)，陰道的活動(dòng)性出血大于200ml或者是胎盤(pán)未顯示出剝離的征象，應(yīng)采取催產(chǎn)素靜滴加強(qiáng)子宮的收縮，若胎盤(pán)仍未進(jìn)行剝離，需重新對(duì)會(huì)陰進(jìn)行消毒，膀胱排空后，行徒手胎盤(pán)剝離術(shù)。操作時(shí)若找不到胎盤(pán)及宮壁之間的疏松剝離面，考慮可能為胎盤(pán)植入，不能夠強(qiáng)行進(jìn)行胎盤(pán)的剝離，應(yīng)在直視下進(jìn)行大部分子宮壁內(nèi)胎盤(pán)組織的剪除，結(jié)扎局部進(jìn)行止血并加強(qiáng)子宮的收縮。對(duì)完全性植入的胎盤(pán)主要采用實(shí)施次/全子宮切除術(shù)治療。子宮頸內(nèi)口發(fā)生痙攣性收縮的產(chǎn)婦，可行0.5～1.0mg的阿托品宮頸注射，使宮頸松弛，可促進(jìn)胎盤(pán)的娩出；胎盤(pán)在娩出后應(yīng)預(yù)防性地使用縮宮素，并對(duì)胎盤(pán)、胎膜經(jīng)仔細(xì)全面的檢查，確定其是否完整，防止宮縮乏力引起產(chǎn)后出血。若局部胎盤(pán)小葉發(fā)生殘留的患者，可口服米非司酮，配以中藥保守治療，治療時(shí)間為1~2個(gè)月，如植入面積較大且出血，不易控制者應(yīng)行次全子宮切除。

3.3軟產(chǎn)道損傷處理協(xié)助醫(yī)生查找裂傷，及時(shí)縫合止血。

3.4凝血功能障礙出血處理遵醫(yī)囑使用藥物改善凝血功能，如原有凝血機(jī)制障礙則應(yīng)輸成分血，如凝血因子、血小板等，同時(shí)積極治療原發(fā)病，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，清除體內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，輸新鮮血，改善血循環(huán)，糾正休克，補(bǔ)充凝血因子等。

3.5預(yù)防措施及早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療孕期可能發(fā)生的合并癥，如肝臟疾病、妊高征等。對(duì)有產(chǎn)后出血的潛在高危因素的產(chǎn)婦，在待產(chǎn)期進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，密切注意產(chǎn)程的發(fā)展，對(duì)難產(chǎn)進(jìn)行早期的識(shí)別，做到分娩適時(shí)。對(duì)第3產(chǎn)程的處理是防止產(chǎn)后出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。禁止使用未稀釋處理的縮宮素，行0.20mg的麥角新堿肌肉直接注射，能夠引發(fā)子宮的強(qiáng)直性收縮，對(duì)終末血管起到壓迫作用，進(jìn)而止血，同時(shí)還可反復(fù)用藥，但是先兆子癇、高血壓及潛在心血管病的產(chǎn)婦禁止使用。靜注葡萄糖酸鈣可有效保持肌肉神經(jīng)的興奮性，增加宮縮力度。針對(duì)胎盤(pán)早剝或前置、多胎妊娠的患者，在胎兒娩出后及時(shí)夾住臍帶，靜注縮宮素。胎盤(pán)剝離后對(duì)子宮進(jìn)行按摩，同時(shí)輕扯臍帶有助于胎盤(pán)的娩出。縮宮素能夠?qū)ψ訉m的收縮產(chǎn)生刺激，胎盤(pán)在生理鹽水的作用下膨脹進(jìn)行剝離，在45min內(nèi)能夠自然地分娩出胎盤(pán)，使子宮的出血量有效降低，對(duì)胎盤(pán)滯留引起的PPH有預(yù)防作用[2]。

總之，做好產(chǎn)、前產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素并給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療措施，對(duì)減少產(chǎn)后出血的發(fā)生有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205-208.

[2]鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：154-159.編輯/哈濤