內鏡下金屬支架置入術治療胃出口梗阻的護理

摘要：目的 探討內鏡下金屬支架置入術治療胃出口惡性梗阻的圍手術期護理。方法 總結采用內鏡金屬支架治療胃出口梗阻36例患者的臨床資料。結果 36例患者中支架置入技術成功率97．2％(35／36)，生存期29~386d，平均(153±16)d，中位生存期173 d，臨床成功率94.3％(33／35)，再狹窄發生率5.7％，無穿孔等嚴重并發癥發生。結論 內鏡下金屬支架引流術是治療胃出口惡性梗阻的一種微創、安全、有效的方法， 圍手術期行之有效的護理配合是取得滿意療效的重要保證。

關鍵詞：內鏡；金屬支架；胃出口梗阻；護理胃出口梗阻包括遠端胃、十二指腸和近端空腸梗阻，是臨床常見病，患者因不能進食或進食減少造成脫水、營養不良等，病情逐漸惡化。近年來，經內鏡放置金屬支架已成為惡性幽門梗阻的一種新的姑息性治療手段平[1]，同時，實施有效的護理干預措施，可明顯提高患者的生存質量及生存期[2]，我院采用內鏡金屬支架治療胃出口梗阻并取得了滿意的療效，現將結果總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2004年4月~2012年12月，來我院就診的患者，經CT、病理等確診的胃出口惡性梗阻患者中，選擇不宜或拒絕根治切除手術，符合內鏡下支架置入的適應癥者，共計36例患者入選，其中男21例，女15例；年齡44~81(65±15)歲；晚期胃竇癌17例，胃癌術后復發8例(其中畢I式吻合5例)，十二指腸癌1例，壺腹周圍癌3例，胰頭癌或膽管癌浸潤十二指腸5例，轉移性腫瘤2例。梗阻位于胃竇和十二指腸球部水平34例，十二指腸降部及以下水平2例。所有患者均有惡心、嘔吐、營養不良和脫水等梗阻癥狀。

1.2設備及藥物金屬支架為國產支架(南京微創公司)，導絲（波士頓科學公司）。美國Boston公司幽門球囊擴張導管。其他器材包括GIF-260型電子胃鏡、超細胃鏡、及數字胃腸機、心電及血壓監護儀等。丙泊芬、安定、654-II、冰鹽水去甲腎上腺素等藥物備用。

1.3操作步驟首先行常規檢查以明確手術適應癥及禁忌癥，術前8h禁食或根據需要洗胃或胃腔減壓，多數患者在麻醉并心電、血壓及血氧飽和度監護下進行。經內鏡直視結合X線引導下放置支架：胃鏡在進入后到達被腫瘤阻塞的狹窄段，如果內鏡不能通過狹窄段，則在X線引導下置入導絲通過狹窄部，造影觀察遠端消化道的情況和狹窄的長度，確定狹窄的長度和其上緣距門齒的距離，沿導絲插入球囊導管擴張狹窄段，經活檢鉗道插入金屬導絲，保留金屬導絲，退出胃鏡，沿導絲插入支架推送器，盡可能接近狹窄及幽門位置，再從支架推送器下方插入胃鏡，在胃鏡直視下推進置入器穿過狹窄處，調節置入器并確定支架約有1cm在狹窄上緣，確認支架在梗阻段的位置合適后直視下釋放支架，若放置后發現近端位置不夠，可用異物鉗在X線透視下向近端牽拉支架調整好位置后再完全釋放支架；如果內鏡可通過狹窄段，可經過內鏡孔道直接放置導絲，若選用經鉗道釋放的支架，則可在內鏡和X線的雙重觀察下放置支架，更有利于定位（本組有9例患者采用經鉗道釋放支架，因我院無大鉗道胃鏡，用結腸鏡代替胃鏡完成）。

2護理

2.1術前護理

2.1.1術前評估完善常規檢查，如血常規、出凝血機制、電解質、心肺及肝腎功能， 行胃鏡、腹部平片及胃十二指腸造影等明確出口梗阻部位、程度及長度， 謹慎排除手術禁忌證。

2.1.2心理護理胃出口惡性梗阻多屬腫瘤晚期， 患者全身狀況差， 并發癥較多且復雜。應多與患者及家屬溝通，詳細介紹金屬支架置入術的目的、基本操作過程、優越性、配合要點、可能發生的并發癥及手術前后的注意事項，讓家屬了解支架置入可以改善癥狀， 但仍屬于姑息性治療。同時介紹以往手術成功病例， 消除其緊張、恐懼心理， 增強戰勝病魔的信心， 積極爭得患者及家屬的配合。

2.1.3患者準備提前2~3d行胃腸減壓，減少胃內潴留并緩解胃擴張情況，必要時洗胃。靜脈補液糾正水電解質和酸堿平衡。術前禁食、禁水24h以上。麻醉狀態下進行者行心電血壓血氧監護，少部分清醒狀態下進行者術前15min肌內注射哌替啶50mg、地西泮口服多效去泡劑10m，以解痙、鎮靜、鎮痛、局部麻醉。取下患者所帶金屬物品、配飾及活動性假牙交于患者家屬保管。

2.2術中護理提前備齊所需各種導絲導管器材，并熟悉各種器材的性能及用途用法，以便及時準確傳遞[3]。患者取左側臥位， 置入牙墊， 給予吸氧， 監測生命體征，配合麻醉師緩慢靜推丙泊酚(2.5mg/kg )行全身靜脈麻醉， 待患者不能應答、吞咽動作消失后配合醫師開始插鏡檢查。術中密切配合手術醫師及麻醉醫師， 注意觀察患者意識、生命體征 、面色、瞳孔等變化。

2.3術后護理

2.3.1病情觀察術后臥床休息1~3d，密切監測生命體征(特別是血壓、心率)和可能出現的癥狀， 如有無腹脹、腹痛、發熱、惡心、嘔吐、嘔血、黃疸、便血等情況， 出現異常立即通知醫師。

2.3.2心理護理患者對治療的期望值很大， 一旦術后出現， 疼痛加劇以及藥物不良反應和并發癥， 即產生焦慮、抑郁和恐懼心理， 甚至表現為怨恨、憤怒、自暴自棄等， 患者家屬也感到焦慮和痛苦[5]。因此， 護士在術后應耐心向患者解釋金屬支架置入術已順利完成， 多與患者及家屬交流， 進一步消除患者顧慮， 樹立信心。

2.3.3飲食護理有33例(94.3％)患者在支架置入支架后腹脹、嘔吐等癥狀消失，1～3(2±1)d后開始進流質飲食并禁冷的飲食，進食半流質的時間為4～9(6±2)d，1例患者前5d癥狀恢復不明顯，于第6d后逐漸恢復，注意防止因飲食導致支架移位、堵塞、脫落，做到有計劃、有規律進食。禁食期間靜脈補充足夠能量， 以滿足機體所需。

2.3.4并發癥的觀察及護理

2.3.4.1出血的護理注意觀察患者術后有無嘔血、黑便。早期的少量出血可能為術中擴張使局部組織擦傷或撕裂所致，后期出血為支架與黏膜發生摩擦或支架壓迫使腫瘤血管損傷引起。若術后出現頭暈、面色蒼白、血壓下降等癥狀， 應及時通知醫師，積極排除術后大出血，并及時建立靜脈通道， 輸液擴容及準備好輸血等。本組中8例患者術后1w內出現黑便，給予止血治療后好轉。其中1例患者出血量較多并伴有嘔血，經置入胃管以冰鹽水去甲腎上腺素溶液沖洗加靜脈止血藥物后好轉。對于少量的出血，多可自行止住， 不予處理， 量多時可內鏡下噴灑1: 10000腎上腺素局部止血， 效果良好。術后常規使用抗生素和止血藥3d， 預防感染和出血。

2.3.4.2腹痛的護理該組中有6例患者術后當天出現不同程度的上腹部疼痛(17.1％)，其中1例(2.9％)較為劇烈，需要使用靜脈止痛劑。術后l～2w，疼痛自行緩解。腹痛是金屬支架置入后較常見的并發癥， 程度不一， 可酌情給予鎮痛藥物。對支架置入當日有劇烈疼痛的患者， 需要排除穿孔可能。期間護士耐心向患者解釋疼痛的原因， 以消除其緊張心理。

2.3.4.3再狹窄的護理發生支架移位2例(5.7％)，均給予內鏡下再次支架置入成功。支架再狹窄的原因包括炎性肉芽組織增生(多發生在支架置入術后2w內)和腫瘤侵犯再次堵。本組中1例患者于術后2個月再次出現腹脹、反復嘔吐等癥狀， 經內鏡仔細檢查后 證實再狹窄，家屬放棄治療。

2.3.4.4其他并發癥的護理金屬支架置入術后還應注意有無支架阻塞(食物嵌頓、肉芽或腫瘤組織增生引起)、移位(多見于原狹窄較輕或放化療后腫塊縮小) 、脫落、胰腺炎及消化道穿孔等表現， 主要與操作技術、選用器械、支架類型、病變位置形態等因素有關， 必要時術后行X 線攝片， 觀察支架的位置及展開情況。本組患者中均未出現以上嚴重并發癥。

2.3.5出院指導囑患者養成良好的生活習慣，保持心情舒暢，注意勞逸結合;進食少渣、粗纖維素含量少的飲食，避免進食粘糯及刺激性食物，以免食物堵塞支架;遵醫囑按時服藥，定期到醫院復查，及時了解病情及支架通暢情況。健康宣教：在病房走廊上設宣傳櫥窗，介紹疾病的診治、預防、護理知識及健康飲食指導等；給患者講解疾病的概念、病因、病情嚴重程度及預防。健康宣教內容深入淺出、通俗易懂，使患者易接受，以達到健康教育的最佳的效果。

3討論

晚期胃出口惡性梗阻多由胃癌、胰腺癌、淋巴瘤、壺腹癌、膽管癌、十二指腸和空腸轉移性腫瘤以及外壓性腫瘤而引起，患者因頻繁嘔吐，不能進食、及腫瘤消耗等常呈惡液質狀態，常不能耐受手術。對于這類患者內鏡下治療具有可耐受、創傷小等優勢，而成為較好的選擇。

內鏡下放置自膨式金屬支架治療胃出口惡性梗阻是一種安全、微創、成本較低方法，適合大多數終末期癌癥患者。過去10多年來，國內外有許多醫院開展了支架治療惡性胃出口梗阻的技術，從操作技術、支架材料的選擇到生物可降解支架、放射性支架等治療性支架的摸索，自膨式金屬支架治療惡性胃出口梗阻上了新的臺階。內鏡結合X線下放置支架，被認為最精準簡潔的選擇同時圍術期給予針對性的護理干預，特別術前的健康宣教和心理護理，術中熟練的護理配合，以及術后對飲食、并發癥及心理等方面的護理，能使患者更好地配合治療，減輕恐懼心理等，可明顯提高療效及患者滿意度[2]，且能及時發現并發癥并有效處理，都是手術最后成功的可靠保證，值得推廣和應用。

參考文獻：

[1]董靜波，李雁，翁國愛，等.內鏡下金屬支架置入術治療惡性胃出口梗阻的臨療效觀察[J]. 現代實用醫學，2011，23:538-539.

[2]唐云梅，石定.護理干預對內鏡及X 線下金屬支架置入治療胃出口惡性梗阻的影響[J].中國現代醫生， 2012， 15（5）:79-81.

[3]郭兢津，梁偉雄，張彤. 三種方法治療惡性胃出口梗阻患者生活質量的比較[J]. 中華胃腸外科雜志， 2010，13（8）：598-599.

編輯/哈濤