球囊輔助和支架置入治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的療效比較

摘要：目的討論顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈血管內(nèi)治療不同輔助方法的療效。方法回顧性分析2007~2012年，使用球囊輔助或支架置入顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓70例，動(dòng)脈瘤73個(gè)，比較其術(shù)后動(dòng)脈瘤栓塞程度和術(shù)后療效。動(dòng)脈瘤栓塞程度采用Raymond分級(jí)，預(yù)后采取改良mRS評(píng)分，0~2分為良好，3~6分為不良。結(jié)果球囊輔助組31例患者共33個(gè)動(dòng)脈瘤，術(shù)后良好28例(90.32%)。支架植入組39例患者共40個(gè)動(dòng)脈瘤，術(shù)后良好35例( 89.74%)。兩組術(shù)后栓塞程度，隨訪復(fù)查兩組動(dòng)脈瘤栓塞程度變化，兩組療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論球囊輔助和支架植入均能有效治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤

關(guān)鍵詞：寬頸動(dòng)脈瘤；球囊輔助；支架置入寬頸動(dòng)脈瘤即瘤頸≥4 mm或體/頸比≤2∶1的動(dòng)脈瘤，球囊輔助或支架植入等輔助技術(shù)的應(yīng)用使寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞得以獲得理想效果。但由于其特殊的形態(tài)，治療過(guò)程中存在并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，如何正確的選擇輔助技術(shù)仍需進(jìn)一步探討。本文回顧性分析廣西區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者70例73個(gè)動(dòng)脈瘤，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2007年1月~2012年12月行顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤輔助技術(shù)下栓塞70例，按照隨機(jī)對(duì)照的原則分為球囊輔助組和支架置入組。入選標(biāo)準(zhǔn)：球囊輔助及支架置入均適合且臨床資料齊全的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)動(dòng)脈瘤大小位置形態(tài)等只能采取球囊輔助或支架置入治療的患者。其中球囊輔助組31例33個(gè)動(dòng)脈瘤，男13例，女18例，年齡25~75歲，平均52.3歲，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)，其中1級(jí)13例，2級(jí)12例，3級(jí)2例，4級(jí)4例，5級(jí)0例。支架植入組39例40個(gè)動(dòng)脈瘤，男25例，女14例，年齡36~84歲，平均56.1歲，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)，其中1級(jí)23例，2級(jí)10例，3級(jí)4例，4級(jí)2例，5級(jí) 0例。

1.2影像學(xué)檢查 全部70病例行全腦血管造影檢查，共73個(gè)動(dòng)脈瘤，其中寬頸動(dòng)脈瘤73例，均行血管內(nèi)栓塞治療。①動(dòng)脈瘤大小。球囊輔助組： 小型動(dòng)脈瘤11個(gè)，一般動(dòng)脈瘤22個(gè)，無(wú)大型、巨大動(dòng)脈瘤。支架植入組：小型18個(gè)，一般動(dòng)脈瘤22個(gè)，無(wú)大型、巨大動(dòng)脈瘤。②動(dòng)脈瘤位置 。球囊輔助組： 大腦前動(dòng)脈5個(gè)，前交通動(dòng)脈6個(gè)，后交通動(dòng)脈13個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈主干4個(gè)，小腦后下動(dòng)脈3個(gè)，眼動(dòng)脈1個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈1個(gè)。支架置入組： 大腦前動(dòng)脈4個(gè)，前交通動(dòng)脈6個(gè)，后交通動(dòng)脈14個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈主干10個(gè)，眼動(dòng)脈2個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈1個(gè)，基底動(dòng)脈1個(gè)，椎動(dòng)脈1個(gè)，大腦后動(dòng)脈1個(gè)。

1.3方法 所有手術(shù)均全麻。經(jīng)股動(dòng)脈插管行先全腦血管造影，充分了解腦血管循環(huán)情況，動(dòng)脈瘤的部位、大小、朝向、形態(tài)及與周圍血管的關(guān)系，精確測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸寬度。球囊輔助組：選擇合適的Hyper Form或Hyper Glide高順應(yīng)性球囊，覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸，長(zhǎng)度超出瘤頸兩端至少各5 mm，將栓塞微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，充盈球囊，經(jīng)微導(dǎo)管置入彈簧圈，直到動(dòng)脈瘤完全栓塞，以達(dá)到滿意的栓塞效果。術(shù)中、術(shù)后不使用肝素。支架植入組：全身肝素化，根據(jù)動(dòng)脈瘤頸的寬度及載瘤動(dòng)脈的直徑選擇合適規(guī)格的支架，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，送至載瘤動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤段，通過(guò)造影證實(shí)支架遠(yuǎn)近端各超過(guò)動(dòng)脈瘤頸3~5 mm，釋放支架。術(shù)后給予肝素及抗血小板治療。

1.4栓塞效果及療效評(píng)價(jià) 動(dòng)脈瘤栓塞結(jié)果的判斷：栓塞結(jié)束后即刻行血管造影，參照Raymond分級(jí)[1]進(jìn)行判斷：①致密栓塞，②頸殘留，③體殘留。術(shù)后復(fù)查造影：根據(jù)患者依從性不同分別在術(shù)后3~12個(gè)月復(fù)查血管造影，結(jié)果參考Mitra[2]等的標(biāo)準(zhǔn)判斷：①穩(wěn)定：復(fù)查造影Raymond分級(jí)無(wú)改變；②進(jìn)一步栓塞 分級(jí)由高變?yōu)榈头旨?jí)；③再生長(zhǎng)（再通）：分級(jí)由低變?yōu)楦叻旨?jí)。④復(fù)發(fā)：再通的體積較大允許再次使用彈簧圈栓塞治療。療效判斷：以患者出院后3個(gè)月的改良Rankin評(píng)分評(píng)價(jià)療效，0～2分為良好，3～6分為不良。

1.5隨訪 電話及門診方式隨訪，術(shù)后定期復(fù)查血管造影。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)、Fisher's確切概率法分析兩組術(shù)后栓塞程度及術(shù)后改良Rankin評(píng)分的差異，數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果 球囊輔助組31例患者共33個(gè)動(dòng)脈瘤，術(shù)后即刻造影見致密栓塞20個(gè)（60.6%），頸殘留10個(gè)（30.3%），體殘留3個(gè)（9.09%）。術(shù)后造影隨訪3～12個(gè)月，穩(wěn)定15個(gè)（45.45%），進(jìn)一步栓塞9個(gè)（27.27%），再生長(zhǎng)7個(gè)（21.21%），其中復(fù)發(fā)1個(gè)（3.03%），為Raymond 3級(jí)，保守觀察，未行再次手術(shù)。術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分：0～2分28例(90.32%)，3～6分3例（9.67%）。術(shù)后腦積水2例，行腦室腹腔分流術(shù)，腦血管痙攣2例，腦梗塞1例，治療后殘殘疾2例。支架植入組39例患者共40個(gè)動(dòng)脈瘤，術(shù)后即刻造影見致密栓塞26個(gè)（65%），頸殘留11個(gè)（27.5%），體殘留3個(gè)（7.5%）。術(shù)后造影隨訪3～24個(gè)月(平均12.5個(gè)月)。穩(wěn)定21個(gè)（52.5%），進(jìn)一步栓塞10個(gè)（25%），再生長(zhǎng)6個(gè)（15%），其中復(fù)發(fā)1個(gè)（2.5%），為Raymond 3級(jí)，再次行栓塞治療。術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分：0～2分35例（89．74%），3～6分4例（10.25%）。術(shù)后腦積水3例，2例行腦室腹腔分流術(shù)，1例觀察。腦血管痙攣3例，腦梗塞1例，治療后殘疾3例。

2.2兩組治療結(jié)果對(duì)比 術(shù)后即刻造影比較兩組Raymond分級(jí)中的例數(shù)和所占比例，兩組在術(shù)后栓塞程度，隨訪復(fù)查兩組在動(dòng)脈瘤栓塞程度變化上，術(shù)后患者療效評(píng)價(jià)（良好/不良）上，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

球囊輔助和支架置入等輔助栓塞技術(shù)使寬頸動(dòng)脈瘤的致密栓塞程度明顯提高，提高了顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞效果。

法國(guó)學(xué)者莫雷首先設(shè)計(jì)并使用可脫性球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)[3]，球囊充盈后瘤頸被封閉，有效地避免了栓入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)的相互盤旋纏繞更加穩(wěn)定和緊密。但球囊輔助瘤頸成形術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，操作中可能會(huì)引發(fā)腦內(nèi)微血管痙攣、腦梗塞、腦水腫等并發(fā)癥。另外如果球囊過(guò)度充盈，將會(huì)有引起載瘤動(dòng)脈血管壁受損甚至破裂，Phatouros 等[4]認(rèn)為在操作過(guò)程中，球囊持續(xù)充盈的最長(zhǎng)時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 6 min，這個(gè)時(shí)間要盡可能短以防止遠(yuǎn)端缺血。而且該技術(shù)并不能解決所有寬頸動(dòng)脈瘤栓塞問(wèn)題，通常要求動(dòng)脈瘤的腔頸比>1∶1[5]。劉建民[6]報(bào)道，對(duì)于腔/頸比接近1∶1的寬頸動(dòng)脈瘤則需要支架輔助治療。

支架對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸部載瘤動(dòng)脈具有持久的保護(hù)作用，有效地降低彈簧圈的遷移和突入載瘤動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，并不受體/頸比的限制，適用于大多數(shù)的寬動(dòng)脈瘤[7-8]。支架能夠改變瘤頸及瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成，還能促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸口的新生內(nèi)膜形成，支架從而可作為內(nèi)皮生長(zhǎng)的模具[9]。但血管內(nèi)支架輔助技術(shù)存在自身的不足，支架輔助技術(shù)有技術(shù)復(fù)雜、圍手術(shù)期管理難度大、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)高的特點(diǎn)。并且對(duì)于急性動(dòng)脈瘤性SAH患者，存在著術(shù)中、術(shù)后全身肝素化、抗凝治療和后續(xù)顯微外科處理的治療矛盾，這種情況在重癥動(dòng)脈瘤性SAH中更加顯著，是臨床面臨的難題。

無(wú)論球囊輔助組和支架置入組，術(shù)后隨訪尤其是腦血管造影隨訪十分重要，多數(shù)病例術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行首次造影隨訪，本組隨訪病例中未見動(dòng)脈瘤再次破裂出血，說(shuō)明球囊輔助組和支架置入組在術(shù)后能有效防止動(dòng)脈瘤再破。mRS評(píng)分0～2分的患者中行球囊輔助組的有28例( 90.32%)，行支架置入組的有35例（89.4%），其療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2檢驗(yàn)，P=0.936>0.05），說(shuō)明兩種方法均能有效治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤。球囊及支架各有優(yōu)勢(shì)及不足，臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況，個(gè)性化選擇輔助技術(shù)。在具體診療手術(shù)過(guò)程，患者的主觀選擇也可能客觀影響了患者的隨機(jī)分組，還需要嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，對(duì)比兩種方法的長(zhǎng)期療效，進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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編輯/張燕