經(jīng)皮肝單通道雙支架置入治療BismuthⅢb型高位梗阻性黃疸的臨床研究

摘要：目的研究經(jīng)皮肝單通道雙膽道內(nèi)支架置入治療BismuthⅢb型高位梗阻性黃疸的臨床價值。方法17例BismuthⅢb型高位梗阻性黃疸患者，9例經(jīng)皮肝穿刺肝內(nèi)膽管，行膽道造影后，經(jīng)單通道行左、右肝管雙膽道內(nèi)支架置入。8例采用左、右肝內(nèi)膽管穿刺雙通道置入雙支架。結(jié)果全組16例術(shù)后黃疸引起臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量改善，2w內(nèi)總膽紅素水平由治療前的(480.2~46.4)Lmol/L降至(261.0~10.6)Lmol/L，9例下降50%以上，3例總膽紅素下降至正常水平，1例患者術(shù)后總膽紅素短期下降后反升，術(shù)后2w死亡，總有效率94.1%(16/17)。早期并發(fā)癥3例，均為雙通道雙支架置入術(shù)式患者。結(jié)論經(jīng)皮肝單通道雙支架置入是姑息性治療BismuthⅢb型高位梗阻性黃疸的有效方法，該術(shù)式簡化了操作過程，肝臟損傷小，并發(fā)癥發(fā)生幾率小，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：介入治療；內(nèi)支架；黃疸；膽道梗阻；膽管腫瘤梗阻性黃疸好發(fā)于老年人，經(jīng)皮肝膽道支架置入術(shù)已成為梗阻性黃疸的主要治療手段[1-3]。根據(jù)梗阻的部位大致可分為肝內(nèi)型、肝門區(qū)以及壺腹區(qū)。肝門區(qū)的病變主要運用Bismuth-Corlette分類方法[4]，對于BismuthⅢb型患者，病變累及肝總管及左肝管(Ⅲ)，由于該區(qū)結(jié)構(gòu)復雜，外科手術(shù)往往受限，臨床上主要采用多支架置入進行姑息治療。2008年9月~2013年12月，我中心應用單通道和雙通道雙支架置入對17例BismuthⅢ型梗阻型黃疸患者進行介入治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年9月~2013年12月，選取17例BismuthⅢb型高位梗阻患者，男7例、女10例，年齡58~85歲，平均74.6歲。其中膽管癌14例，其他鄰近器官惡性腫瘤侵犯膽道3例。所有病例均有不同程度膽道梗阻的臨床癥狀，包括皮膚、鞏膜進行性黃染、白陶土樣便以及皮膚瘙癢等。

1.2方法單通道雙支架置入術(shù)：建立PTCD通道，透視下經(jīng)皮水平對準肝門區(qū)穿刺，針頭至肝門區(qū)后，退出針芯，用5ml注射器邊回抽邊退針，見有膽汁流出，停止退針，再注入2ml造影劑，使肝內(nèi)膽管顯影，如位置良好，放入穿刺套裝（COOK產(chǎn)品），在Cobra導管配合下通過阻塞段后送導絲至十二指腸。再引另一根導絲送入左側(cè)膽管，行左、右肝管及膽總管造影明確梗阻情況后，分別于左-右肝管與右肝管-膽總管之間交叉置入金屬自膨式支架后，放置內(nèi)外引流管。

雙通道雙支架置入術(shù)：建立PTCD通道與上述相同。區(qū)別之處在增加左肝穿刺建立通道，經(jīng)劍突下穿刺入左肝管，送導絲入膽總管及十二指腸內(nèi)，分別于左肝管-膽總管與右肝管-膽總管之間置入金屬自膨式支架后，放置內(nèi)外引流管。

1.3術(shù)后處理術(shù)后給予積極抗炎、保肝、止血以及支持治療，密切觀察膽汁引流情況。術(shù)后3d復查造影觀察支架開放及膽汁通過情況，如支架開放良好、引流通暢則關(guān)閉引流管， 3w后待穿刺點竇道形成、黃疸消退滿意拔管。

1.4療效評價術(shù)后血清膽紅素下降、黃疸消退、大便轉(zhuǎn)黃及皮膚瘙癢等黃疸癥狀消失者判定為治療有效[5]。

2結(jié)果

2.1雙膽道支架置入實施情況（見圖1） 17例BismuthⅢb型高位梗阻性黃疸支架植入全部成功。經(jīng)右側(cè)穿刺（單通道）放置2枚支架9例，2支架呈\"T\"型排列；經(jīng)左、右雙側(cè)穿刺（雙通道）放置雙支架8例，2支架呈\"Y\"型排列。術(shù)中造影顯示支架置入位置準確，引流通暢，造影劑經(jīng)再通后的膽道順利流入十二指腸。

圖1 雙膽道支架置入實施情況

①BismuthⅢb型梗阻患者，行單通道雙支架置入術(shù)。肝內(nèi)膽管造影后，先置入\"實心箭頭\"示支架，擴張左肝管處狹窄，連通左、右肝管；后置入\"空心箭頭\"示支架，擴張肝總管處狹窄，連通右肝管及肝總管。兩支架呈\"T\"字型放置。②BismuthⅢb型梗阻患者，行雙通道雙支架置入術(shù)。肝內(nèi)膽管造影后，先經(jīng)左肝穿刺肝內(nèi)膽管，置入\"實心箭頭\"示支架，擴張左肝管處狹窄，連通左肝管及肝總管；后經(jīng)右肝穿刺置入\"空心箭頭\"示支架，擴張肝總管處狹窄，連通右肝管及肝總管。兩支架呈\"Y\"字型放置。

2．2療效觀察術(shù)后2w，所有患者皮膚瘙癢癥狀術(shù)后1w明顯得到改善或消失，復查總膽紅素明顯下降，總膽紅素由(480.2~46.4)Lmol/L降至(261.0~10.6)Lmol/L，9例(5%)下降50%以上，3例總膽紅素下降至正常水平，總有效率94.1%(16/17)。1例患者術(shù)后總膽紅素短期下降后反升，術(shù)后2w死亡。早期并發(fā)癥中一過性血性膽汁2例，膽系感染1例，均為雙通道術(shù)式置入患者。

3討論

臨床上，惡性高位梗阻性黃疸好發(fā)于老年患者，引起惡性梗阻性黃疸主要原因有肝門部膽管癌、肝細胞癌、其他腫瘤直接侵犯膽管以及肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫。由于老年患者常常合并其他基礎(chǔ)疾病，一般情況較差，而梗阻區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復雜，外科手術(shù)切除受限。因而，臨床上通常采取經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD）以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)進行姑息治療。

根據(jù)Bismuth-Corlette分型[6]，將肝門區(qū)梗阻依據(jù)分四型：BismuthⅠ型：腫瘤位于左、右肝管匯合部以下；BismuthⅡ型：腫瘤累及肝門部但未累及左、右肝管；BismuthⅢ型：腫瘤累及肝總管及右肝管(Ⅲa）或左肝管（Ⅲb）；BismuthⅣ型：腫瘤累及多處肝管或腫瘤同時累及左、右肝。對于Ⅰ型、Ⅱ型患者的介入治療，文獻多有探討，本文不復贅述。Ⅳ型患者可引流擴張較明顯的肝內(nèi)膽管，而對于肝內(nèi)廣泛受侵者則不應該行介入治療。本文重點討論Ⅲb型患者的治療情況。針對BismuthⅢb型患者，病變累及肝總管及左肝管，如果能通過狹窄，通常需雙支雙側(cè)置入兩支引流管或支架，分別引流雙側(cè)肝葉的膽汁，目前臨床上多采取雙通道雙支架置入和單通道雙支架置入兩種術(shù)式。無論哪種方式，最大限度地建立起肝內(nèi)梗阻膽管內(nèi)和（或）外引流通道，這是保證治療效果的關(guān)鍵[7]。

目前臨床上BismuthⅢb型梗阻的最常用的多支架植入方法為：分別經(jīng)劍突下和右腋中線穿刺左、右膽管，并各引入一根導絲通過狹窄部達膽總管，于左、右肝管內(nèi)各植入一枚膽道支架，所置入支架呈\"Y\"型排列，分別建立起\"左肝管-膽總管\"和\"右肝管-膽總管\"通道[8]。然而，該術(shù)式也存在不利因素。雙側(cè)穿刺必然增加了穿刺次數(shù)，也增加了出血、膽汁外溢、膽道感染等穿刺并發(fā)癥的機會。而且雙側(cè)放置內(nèi)外引流管不僅影響患者的生存質(zhì)量，還可能增加了經(jīng)引流管逆行感染的機會，影響預后。經(jīng)皮肝單通道雙支架置入術(shù)式是經(jīng)一側(cè)肝管穿刺，先將一支架置入于左、右肝管，左右肝管膽汁匯合后，再將另一膽道支架置入于一側(cè)膽管，使之與膽總管連通，兩支架呈\"T\"字型排列，即\"單通道雙支架置入\"。這樣不僅減少穿刺次數(shù)，創(chuàng)傷小，而且可最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本組17例雙支架置入均順利完成，技術(shù)成功率100%，經(jīng)單側(cè)放置2枚支架9例，雙側(cè)穿刺放置2枚支架8例。9例患者膽紅素下降50%以上，黃疸癥狀不同程度改善或消失。治療效果與國內(nèi)其他學者近似[9-11]。有2例術(shù)后2~3d出現(xiàn)短暫性轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素升高以及白蛋白降低，提示肝功能損害，造影證實支架通暢，對癥治療1w后復查總膽紅素下降。1例行支架置入術(shù)后總膽紅素短期內(nèi)下降后反升高，術(shù)后2周死亡，分析原因為膽管癌致惡病質(zhì)，肝功能衰竭。因此，也進一步證實多支架置入完全性引流，應盡可能保證最大面積的引流，有利于提高惡性高位梗阻性黃疸的減黃效果[12]，與此同時，應根據(jù)患者基本情況，盡可能減少穿刺次數(shù)，避免肝實質(zhì)損傷，有利于進一步提高患者的生存質(zhì)量。

本組病例中，有3例發(fā)生早期并發(fā)癥，2例出現(xiàn)過性血性膽汁，1例出現(xiàn)逆行性膽道感染，均為雙通道雙支架置入術(shù)患者，提示經(jīng)雙側(cè)肝臟穿刺入路將增大肝臟損傷，并發(fā)癥發(fā)生幾率將大大提高。多次穿刺、復雜操作對于基本情況較差、肝功能已受損的惡性高位黃疸患者無疑是一次手術(shù)打擊。本組病例中單通道雙支架置入術(shù)均采取單側(cè)穿刺經(jīng)右側(cè)入路置入支架，手術(shù)時間明顯縮短，穿刺術(shù)減少，9例患者術(shù)后無一例出現(xiàn)早期并發(fā)癥。在引流效果、臨床癥狀緩解上，兩種術(shù)式并無差異，由于該組病例數(shù)較少，其統(tǒng)計學意義有待進一步觀察。

綜上所述，針對BismuthⅢb型高位梗阻性黃疸患者，需多支架植入，為避免因手術(shù)操作造成的肝功能的較大損傷，降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，應盡可能采取經(jīng)皮肝單通道雙支架置入術(shù)，該術(shù)式是姑息性治療的有效方法，操作過程相對簡化，肝臟損傷小，并發(fā)癥發(fā)生幾率小，且提高了患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

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