定期尿激酶封管聯合阿司匹林預防長期深靜脈導管功能不良的對比研究

摘要：目的探討定期尿激酶封管聯合小劑量口服阿司匹林預防長期深靜脈導管功能不良的效果，并對比研究。方法選擇我院35例長期深靜脈置管患者，抽簽法隨機分為三組：對照組A組11例，治療組B組、C組各12例，療程6個月；觀察三組血透導管功能不良次數、首次溶栓干預時間及觀察期間干預次數、凝血指標的變化、藥物副作用。結果B、C兩組發生導管功能不良情況較A組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；C組與B組對比差異有統計學意義（P<0.05），而凝血功能無統計學意義（P>0.05）。結論定期應用尿激酶封管聯合口服小劑量阿司匹林片，配合常規肝素封管預防長期深靜脈導管功能不良有一定的療效。

關鍵詞：尿激酶；阿司匹林片；長期深靜脈置管；導管功能不良

Regular Aspirin Combined with Urokinase Sealing Tube to Prevent Long-term Deep Vein Catheter Dysfunction

MAO Jun-lai

(Department of Nephrology ，The Hospital of Zhejiang Provincial Public Security Frontier Corps，Hangzhou 310004，Zhejiang，China)

Abstract：ObjectiveTo explore Study of regular urokinase sealing tube combined with small dose of aspirin to prevent long-term deep vein catheter dysfunction，and comparative study.MethodsChoose from 35patients in our hospital in patients with long term deep vein catheterization，Were randomly divided into 3 groups:control group and 11 cases in A group，B group，Ctreatment group，12 cases in each group，treatment for 6 months;Observed three groups of hemodialysis catheter dysfunction times，first time observed during thrombolysis and interventiontimes，coagulation index changes，drug side effects.ResultsB，C two groups of catheter dysfunction was significantlylower than that of A group，the difference was statistically significant(P<0.05);C group and B group have significant differences(P<0.05)but no statistical significance of blood coagulation function(P>0.05).Conclusion Regular application of urokinase sealing tube combined with low-dose oral Aspirin Tablets，combined with conventional heparin sealing tube to prevent long-term deep vein catheter dysfunction have a certain effect.

Key words：Urokinase;Aspirin tablets;Long term deep vein catheterization;Catheter dysfunction在臨床工作中，因各種原因而不能建立自身動靜脈內瘺患者，給予帶滌綸套的深靜脈長期導管在維持性血液透析中應用越來越廣泛，但隨著使用時間的延長，導管相關性血栓形成是影響導管使用的主要并發癥之一。根據相關文獻報道，導管功能不良發生率可達9%~30%[1]；本著預防為先的原則，我科自2008年起，積極探索最佳預防方法，本文通過對比研究，在常規肝素封管基礎上采取定期尿激酶規律封管，同時口服小劑量阿司匹林片，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料2010年10月~2013年2月，選擇浙江省公安邊防總隊醫院血透室長期右側頸內靜脈置管患者35例（透析6個月以上患者，透析3次/w，4h/次）；其中男性20例，女性15例，年齡（50.5±17.9）歲；原發病：慢性腎小球腎炎20例，多囊腎3例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病4例。35例患者均采用右頸內靜脈長期置管，導管為美國Quinton公司生產的Permcath雙腔導管，留置導管時間（16±10.2）個月。抽簽法隨機分為三組：對照組（A組）11例，治療組（B組、C組）各12例；三組在年齡、性別、留置時間、血流量、靜脈壓、透析例次、血紅蛋白、原發病方面，差異無統計學意義。

1.2方法透析結束后，按無菌操作原則消毒導管兩端口，先用無菌生理鹽水20ml分別快速注射到動靜脈端，將導管內血液沖洗干凈；對照組（A組）：普通肝素鈉1支（2ml/支）+NS23ml混合，抽取4ml分別向導管動脈和靜脈管腔各注入2ml，迅速夾管，肝素帽封蓋，保留到下次透析再打開。治療組：B組（尿激酶組）：在A組基礎上每2w定期尿激酶5萬單位+NS4ml，分別向導管動脈和靜脈管腔各注入2ml，迅速夾管，肝素帽封蓋。C組（尿激酶+阿司匹林組）：在B組基礎上加服阿司匹林100mg/d，均連續使用6個月。

1.3導管功能不良判斷標準導管抽吸血液困難或透析血流量<200ml/min（連續2次），或血流達200ml/min時靜脈壓>250mmHg[2]。

1.4導管功能不良處理使用尿激酶5萬單位+生理鹽水3ml，溶解成尿激酶溶液分別向導管動脈和靜脈管腔各注入1.5ml，保留15min，抽出棄掉、引血或動靜脈端反接，經處理后，采用20ml注射器迅速回抽及推注血液無阻力，血流速度>200ml/min為溶栓成功[3]，可多次反復溶栓直至完成當日血透治療。

1.5觀察指標血透導管功能不良次數、首次溶栓干預時間及觀察期間干預次數；同時關注凝血功能（采血方法：治療前及結束時停止血泵1min，從動脈端采集血標本待測）及藥物副作用。

1.6統計學處理采用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1基線資料納入樣本35例均為浙江省公安邊防總隊醫院腎內科2010年10月~2013年2月長期維持性血透門診患者，3組在年齡、性別、透析時間、透析方式、臨床特征、留置時間、血流量、靜脈壓、血紅蛋白、原發病等方面具有均衡性（P＞0.05）。

2.2 退出病例：治療期間A組1例因社會因素轉其他醫院維持性血透。

2.3三組導管功能情況：B、C兩組發生導管功能不良情況較A組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；C組與B組對比差異亦有統計學意義（P<0.05），見表1。

從表1可以看出，與A組比較，B、C兩組P<0.05；B、C兩組比較P<0.05

2.4凝血功能影響B組、C組較A組凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間（APTT）延長（P<0.05），而B組、C組之間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

從表2可以看出，與A組比較，B、C兩組P<0.05；B、C兩組比較P>0.05

2.5藥物不良反應C組發生上腹部疼痛1例（追問病史該患者既往有慢性胃炎病史），通過加服質子泵抑制劑后好轉；觀察期間無1例消化道出血、過敏反應和嚴重肝功能損害。

3討論

血管通路是血液透析的重要前提，隨著長期深靜脈置管的廣泛應用，導管功能的不良發生率也明顯增加，血栓形成和感染是主要原因；長期導管的遠期并發癥不僅包括導管內血栓形成，還包括周圍纖維蛋白鞘的形成。一旦出現血栓形成，只有溶栓或更換導管；更換導管，不僅成本較高，還增加患者痛苦及置管風險；短時溶栓可能解決透析當日的問題，但往往需花費30min以上時間，不僅血透當日耗時且有可能需多次短時溶栓方有效。我們曾對導管血流不暢的患者采用尿激酶短時封管或動靜脈端互換治療，血流量基本恢復，但是一段時間后，又反復出現血流不暢。因此，本文主要針對長期深靜脈導管血栓形成導致的功能不良的預防進行對比研究。

國內有較多文獻報道尿激酶長時封管治療導管功能不良效果是確切的[3，4]。我們在常規肝素封管基礎上，定期的每2w 1次尿激酶規律封管，同時堅持每晚口服阿司匹林100mg治療；該方法的切入點從凝血機制入手，阿司匹林具有抗血小板聚集作用，可使血小板前列腺素合成酶乙酰化，抑制血管內過氧化物生成，減少TXA2生成，從而抑制血小板聚集，減少血栓形成。Da Silva等已經證明阿司匹林等抗血小板藥物對預防血液透析血管通路血栓形成有良好的作用[5]。尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，可溶解導管內壁小血栓，并逐漸滲透至導管周圍凝集的纖維蛋白鞘相關血栓中，激活纖溶酶原，不僅使血栓中的纖維蛋白溶解，也能降解循環中的多種凝血因子，從而發揮溶栓作用，保持導管通暢。同時，尿激酶是一種抗纖溶酶制劑，溶栓特異性強，全身纖溶作用小，出血率低。肝素主要作用為抗凝，三者同時使用具有協同作用。

通過對比研究，采用常規肝素封管的基礎上，定期每2w尿激酶規律封管，同時口服阿司匹林片100mg/d，可明顯降低導管功能不良的發生率，首次溶栓干預時間推遲，尿激酶干預次數減少，且未見嚴重副作用發生，這可能與使用時間短，劑量小有關。阿司匹林在支架置入術后常規來預防血栓形成在臨床上已得到共識，對于長期置管患者，可予鑒見引用。尿激酶在透析導管中的封管濃度尚無明確規定，我們用量較少，但取得了良好的效果，且沒有出現出血風險的不良事件。但在整個觀察期間，治療組的凝血指標較對照組延長，需定期監測凝血指標，預防消化道出血。最后強調加強導管的護理及無菌操作，對預防長期深靜脈置管導管功能不良具有同樣重要意義。

參考文獻:

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[3]薛志強，曾石養.尿激酶24小時停留封管治療對頸內靜脈留置雙腔透析導管內血栓形成的療效研究[J].中國血液凈化，2010，9（5）:265-268.

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[5]Da Silva AF，Escofet X，Rutherford PA.Medi-cal adjuvant treatment to increase patency of arteriovenous fistulae and grafts[J].Cochrane Database Syst Rev，2003，(2):CD002786.

編輯/申磊