微創經皮鎖定鋼板內固定技術治療46例脛骨PILONⅡ型骨折臨床觀察

摘要：目的 探討微創經皮鎖定鋼板內固定技術治療脛骨Ⅱ型Pilon骨折的療效。方法 收集2009年1月～2012年3月至我院骨科就診的42例脛骨PilonⅡ型骨折患者的臨床資料，均采用微創經皮鎖定鋼板內固定技術進行手術治療。結果 隨訪8個月～1年，平均隨訪9.5個月，42例病例全部愈合。優25例，良13例，可4例，優良率90.5%。結論 微創經皮鎖定鋼板內固定技術治療脛骨PilonⅡ型骨折具有操作方便，創傷小，并發癥少，固定牢靠的優點，尤其適用于局部軟組織損傷較重的脛骨遠端骨折，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：脛骨；Pilon骨折；Ⅱ型；外科手術；內固定；鎖定加壓鋼板

Pilon骨折是一種高能量損傷，常累及負重關節面，常合并嚴重的軟組織損傷，引發嚴重并發癥[1]，其發病率占脛骨骨折7%，而隨著交通和工業的發展，患病率明顯上升，由于踝關節負重關節面嚴重碎裂，干骺端的粉碎、壓縮程度，其治療比較困難，病殘率較高。2009年1月～2012年3月至我院骨科就診的42例脛骨PilonⅡ型骨折，均采用解剖鎖定鋼板內固定術治療，并取得良好療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組42例患者，男27例，女15例；年齡20～56歲，平均年齡（37.5±2.3）歲。開放性骨折7例，閉合性骨折35例，其中開放性損傷均為I、Ⅱ度損傷。致傷原因：高處墜落傷16例，交通傷12例，重物砸傷5例，扭轉暴力9例。按Ruedi-Allgower分型均為Ⅱ型。且均無血管、神經損傷。

1.2方法

1.2.1術前準備，選擇合適手術時機[2] 對開放性骨折7例均予急診行清創，擇期手術。35例閉合性骨折患者入院后因腫脹較重，患肢石膏托外固定，給予活血化瘀、脫水、補液等對癥治療，待腫脹消退后于7～14 d內完成手術，平均9.5 d。

1.2.2手術方法 患者均采用連續硬膜外麻醉，取仰臥位，上止血帶，常規消毒鋪巾。取脛、腓雙側切口，兩切口間距不<7 cm，腓骨骨折處后側放置解剖鎖定鋼板固定，力求達到解剖復位，以恢復腓骨長度和軸線。取脛骨前外側長4～5 cm縱形切口，逐層分離，于\"C\"臂透視下復位關節面及骨折端，恢復長度力線、糾正旋轉及成角畸形，骨缺損者給予自體髂骨或人工骨植骨，選擇合適鋼板及螺釘，在脛骨內側皮下深筋膜與骨膜之間分離建立隧道，將鋼板經隧道向近端推入，透視下鋼板位置理想，經皮小切口置人各螺釘固定，全層縫合各個小切口，術后加壓包扎。術后患肢石膏托外固定。

1.2.3術后處理 術后抬高患肢，術后24 h進行主動踝關節鍛煉，術后第2 d開始踝關節被動活動訓練，術后2 w進行不負重的扶雙柺行走鍛煉，術后6～8 w進行扶單拐負重行走鍛煉，直到術后12～16 w根據X片骨折骨性愈合后進行完全負重行走。

1.2.4本研究療效評定參照Mazur等[3]評分標準進行評定 優：踝關節無腫痛，活動自如，步態正常；良：踝關節活動時輕微腫痛，休息緩解，活動度可達正常的75%，步態正常；可：踝關節活動時腫痛，休息后仍能緩解，活動度僅為正常的50%，步態基本正常；差：行走或靜息時踝關節均疼痛、腫脹，活動度不足正常的50%，跛行步態。

2結果

經過8個月～1年隨訪，平均9.5個月，住院時間8～18 d、平均12 d。開始逐步負重時間為6～8 w、平均7.2 w；完全負重時間為6.2～8.8個月、平均7.2個月。優25例，良13例，可4例，優良率90.5%。術后傷口無感染，骨折均完全愈合。2例創傷性關節炎形成。

3討論

Pilon骨折由高能量損傷所致，大多數患者伴有嚴重的軟組織損傷，近來臨床研究表明，Pilon骨折需手術治療，Pilon骨折手術應遵循以下四項原則：①腓骨骨折的復位；②脛骨關節面的解剖重建；③干骺端骨缺損植骨；④脛骨支持內固定。同時應注意保護骨和軟組織活力。術后并發癥如皮膚壞死、感染、骨質及鋼板外露、創傷性關節炎等并發癥發生率較高，其手術時機、手術方式及內固定物的選擇仍一直存在著爭論[4-5]。Pilon骨折涉及踝關節負重面不同程度的粉碎、壓縮，關節面恢復困難等，因此，單純手法復位后跟骨牽引或石膏外固定、有限內固定加外固定支架治療Pilon骨折，遠未能解決臨床所面臨的這些問題[6-8]。

由于脛骨遠端血供較差，局部軟組織覆蓋較少，皮下組織少，不能提供良好的血運及保護，而Ⅱ型Pilon骨折大多由于高能量損傷，致使大多數患者局部軟組織不同程度損傷，加之受傷時軟組織損傷程度難以判斷，而手術創傷致使局部軟組織損傷進一步加重，皮膚壞死、皮膚缺損、感染、骨外露等幾率增高，因此本研究在術前，對閉合性骨折進行石膏托外固定制動，抬高患肢，消腫治療，待患肢腫脹消退后再行手術治療；開放性骨折，先進行清創，待局部軟組織條件好轉后，再行手術治療。本研究主要采用是經皮內固定和間接復位技術觀念，采用的是微創，小切口，術中對軟組織損傷較小。而且術中未涉及骨膜剝離，鎖定鋼板置于脛骨骨膜表面，未破壞脛骨遠端骨膜血運，力求間接復位，鎖定鋼板為骨折提供比較牢靠的固定支撐，為骨折修復提供較良好的生長環 境[10]。復位并非直視下，而是在C臂透視下復位，必要時可做關節面的小切口進行復位，恢復關節面平整、糾正旋轉、成角、恢復力線及長度。本研究42例患者，軟組織恢復良好，無感染，骨折全部愈合，無畸形、延遲愈合，術后優良率90.5%，因此，微創經皮鎖定鋼板內固定技術治療脛骨Ⅱ型Pilon骨折的療效確切，操作方便，創傷小，并發癥少，固定牢靠的優點，尤其適用于局部軟組織損傷較重的脛骨遠端骨折，值得臨床推廣應用。

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