以腹部包塊為主的胎糞性腹膜炎1例

摘要：通過分析本院收治的一例患兒的臨床資料，探討胎糞性腹膜炎的臨床特點，診治方法。加深對該病的認識，提高術前診斷的準確性。

關鍵詞：腹部包塊；囊性包塊；胎糞性腹膜炎

胎糞性腹膜炎是一種發生在子宮內的病理過程，是在胎兒時期發生腸穿孔導致胎糞流入腹腔而引起的無菌性腹膜炎。在出生后短期內出現腹膜炎或腸梗阻癥狀，是新生兒及嬰兒常見的急腹癥之一。但以腹部腫塊為主要體征，無腹膜炎及腸梗阻的胎糞性腹膜炎尚未見文獻報道，現報告如下：

1臨床資料

患兒，女，3個月，因發現腹部包塊4個月入院，患兒于胎兒期8個月時在外院行B超檢查發現患兒腹腔內有一包塊，有羊水過多史，母孕期正常，患兒系G1P1，足月剖宮產，無缺氧窒息史，阿氏評分，患兒出生后正常生長，無發熱，無嘔吐及腹脹等不適，多次復查B超及CT檢查均提示為囊性包塊，較前略有增大。患兒精神食欲，大小便均正常。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未捫及腫大，右下腹偏內側可捫及一6×5cm2大小包塊，包塊有囊性感，邊界清楚，活動度可，無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門指診未及異常。輔助檢查結果：血常規示：WBC 9.4×10^9/L，N 2.14×10^9/L，RBC 3.7×10^12/L，Hb 99 g/L，PLT 340×10^9/L，HCG<0.100，AFP 155ng/ml，CEA 0.5ng/ml，彩超示：右下腹囊性包塊：性質待定。CT示：右下腹包塊性質待定。腹部平片：見右側髂骨處密度較左側高。腹部腸道未見明顯異常征象。初步診斷\"腹部包塊性質待查：右側卵巢畸胎瘤腸重復畸形\"，完善相關檢查后行手術治療，術中見右下腹一約4.5×3.5cm2大小包塊，有囊性感，呈暗綠色且壁厚，不能透視內容物，包塊邊界清楚，包膜完整，有細蒂與右側后腹壁相連，右側卵巢增大并有囊性變，約2.5×1.2cm2大小，左側卵巢及輸卵管缺如，檢查距回盲部約內回腸未發現有美克爾憩室或者其他腸道畸形存在。切斷并結扎右下腹包塊蒂部，取出包塊送檢，病理結果回報\"（盆腔包塊）包裹性積液（考慮胎糞溢出所致）\"，術后診斷\"胎糞性腹膜炎\"，予以抗炎止血對癥治療后，患兒痊愈出院。

2 討論

2.1病因 胎糞性腹膜炎是胎兒期腸穿孔，胎糞入腹腔所致的腹膜炎，產前B超檢查可見大量腹水，腹腔鈣化影，腸管擴張或羊水過多等異常表現。腸道的先天性畸形是導致胎糞性腹膜炎較確切的病因，如閉鎖、扭轉、套疊、回轉不全等腸道先天性畸形或腸壁肌層缺失、局部血運障礙等，但胎糞性腹膜炎病因目前尚不十分清楚[1]。

2.2臨床表現 根據病理情況而定，生后病情可有四種臨床表現：①新生兒腸梗阻型；②局限性氣腹型；③游離氣腹型；④腸粘連-可能伴發腸梗阻型。關于以腹部包塊為主要體征，既無腹膜炎又無腸粘連梗阻的胎糞性腹膜炎屬少見臨床現象，推測出現這種現象的可能病理情況為：胎兒期即發現有腹部包塊，說明胎兒早期可能就發生腸管穿孔，穿孔后胎糞溢入腹腔，引起無菌性炎性反應，相繼發生以纖維性滲出，纖維母細胞增生為主的病理改變，這些病理改變將導致腹腔廣泛粘連，穿孔后纖維粘連組織包裹胎糞，可形成纖維囊腫樣結構，穿孔后早期即可形成胎糞鈣化[2]。考慮此患兒穿孔后形成局部輕度粘連，纖維粘連組織局限性包裹腸穿孔部位及胎糞，形成假性囊腫樣結構，穿孔部位被堵塞封閉，此后腹腔炎性滲出及壞死粘連組織被基本吸收，故未出現腹膜炎及腸粘連梗阻的表現。。

2.3診斷與鑒別診斷 在嬰兒出生前亦能作出診斷，多因伴有腸梗阻而阻礙胎兒吞咽羊水的運行，于是孕婦發生羊水過多征象，X線檢查顯示胎兒腹腔內有鈣化斑塊，即可確診。如生后有腹膜炎或腸梗阻癥狀，進行腹部平片檢查顯示有特征性的鈣化陰影存在，就可確定診斷。但如果未見鈣化影，當然也不能否定診斷。如攝片條件合適，鈣化影的出現率應該是很高的。彩超顯示為：右下腹囊性包塊。故誤診為\"腹部包塊性質待查：右側卵巢畸胎瘤2.腸重復畸形\"。

2.4治療 如臨床表現為不完全性腸梗阻，原則上應盡可能采用非手術保守治療，予以禁食、持續胃腸減壓、糾正酸堿平衡及電解質紊亂以維持內環境穩定，合理足量靜脈營養支持及理療等對癥支持治療。如臨床表現為腹膜炎或完全性腸梗阻，及早手術治療；如腹膜炎有高度腹脹時，應立即腹腔穿刺，常可抽到稠厚的綠色液和多量氣體，以解除腹脹而改善呼吸窘迫，同時進行充分的術前各項準備。手術方法應依據局部病理和全身的具體情況而異，如能找到穿孔部位，則進行縫合最為理想，伴有腸閉鎖等病變時進行相應處理。如穿孔處未找到，則只能作單純腹腔引流術。如系局限性氣腹型，則以腹腔引流為主。如系粘連性腸梗阻，應以單純分離松解粘連，解除梗阻為原則。如未能發現梗阻部位，則可作捷徑吻合術。遇腸管粘連成團而較局限者，如情況允許可作腸切除術，亦可根據病變與全身情況施行腸造瘺術。

參考文獻：

[1]周以明.胎糞性腹膜炎//施誠仁.新生兒外科學[M].上海：上海學普及出版社.2002：552-554.

[2]武君，王慧貞，李義堯，胎糞性腹膜炎腹腔內鈣化斑的成分及形成機理的探討[J]，中華小兒外科雜志.1992.13（3）：164-166.編輯/許言