神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下高位肌間溝阻滯對(duì)鎖骨骨折麻醉的探討

摘要：目的 通過神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的高位肌間溝阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定中的麻醉探討，尋求鎖骨骨折內(nèi)固定較理想的麻醉方法。方法 擇期行鎖骨骨折內(nèi)固定患者60例，分為神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的高位肌間溝阻滯麻醉（試驗(yàn)組）和頸叢聯(lián)合臂叢麻醉（對(duì)照組），每組各30例。應(yīng)用VAS評(píng)分法評(píng)定麻醉效果；并觀察術(shù)中使用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行麻醉強(qiáng)化或加用局麻藥例數(shù)；并監(jiān)測術(shù)中血壓、心率的變化記錄因此而需要使用心血管活性藥物應(yīng)用情況；術(shù)中觀察發(fā)生的不良反應(yīng)，如中毒反應(yīng)、喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合征、椎管內(nèi)麻醉、氣胸等。結(jié)果 應(yīng)用VAS評(píng)分法評(píng)定麻醉效果，兩組無顯著性差異；術(shù)中使用鎮(zhèn)痛藥或加用局麻藥例數(shù)，試驗(yàn)組組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組發(fā)生心動(dòng)過速、血壓增高需使用艾司洛爾及硝酸甘油的比例明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組無1例發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)1例霍納綜合癥，比較無顯著差異。結(jié)論 神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的高位肌間溝阻滯麻醉方法是一種效果可靠，操作簡便，副作用少的較理想麻醉方法。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)刺激儀；高位肌間溝阻滯；鎖骨骨折

鎖骨骨折是臨床上最常見創(chuàng)傷性疾病，但由于鎖骨及其附近皮膚受頸叢及臂叢神經(jīng)的雙重支配，臨床上常出現(xiàn)麻醉阻滯不完全的現(xiàn)象，因而鎖骨骨折麻醉是比較復(fù)雜的麻醉[1]。鎖骨骨折傳統(tǒng)的麻醉方法采用頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯。本試驗(yàn)通過神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用，采用適度的頻率和強(qiáng)度電流刺激高位肌間溝，反射性引起所支配肌肉收縮[2]，從而準(zhǔn)確定位，既減少了麻醉藥用量，又減少了麻醉并發(fā)癥，是一種較理想的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期行鎖骨骨折內(nèi)固定患者60例，其中男43例，女17例，年齡19～68歲，體重45～82kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，排除嚴(yán)重心臟疾患、重度高血壓、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)功能障礙等。隨機(jī)分兩組，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的高位肌間溝阻滯麻醉（試驗(yàn)組）和頸叢聯(lián)合臂叢麻醉（對(duì)照組），每組30例。

1.2麻藥配制 兩組均選用0.5%羅哌卡因+1%利多卡因合劑。

1.3方法 所有患者術(shù)前30min均肌注苯巴比妥鈉100mg、阿托平0.5mg。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。入室建立靜脈通路。患者仰臥，手臂貼近軀干，頭偏向?qū)?cè)，顯露患側(cè)頸部。試驗(yàn)組應(yīng)用神經(jīng)刺激儀，采用適度的頻率和強(qiáng)度電流刺激高位肌間溝處，反射性引起所支配頸肩部肌肉收縮，一次性給予預(yù)先配制好的局麻藥合劑20ml；對(duì)照組先行肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯，方法是取前、中斜角肌間隙進(jìn)針，方向?qū)?duì)側(cè)腳方向，遇異感或觸及第6頸神經(jīng)橫突注入預(yù)先配制好的局麻藥合劑20ml后，頸叢阻滯取胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針遇突破感后注入預(yù)先配制好的局麻藥合劑5～10ml。

1.4觀察指標(biāo) ①應(yīng)用VAS評(píng)分法分別在切皮、剝離骨膜、復(fù)位固定、縫皮時(shí)評(píng)定麻醉效果。VAS評(píng)分法（數(shù)字評(píng)分法）是將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10表示劇痛，患者根據(jù)自己的疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度；②記錄兩組術(shù)中使用心血管活性藥物、鎮(zhèn)痛藥或加用局部麻醉的例數(shù)；③觀察術(shù)中發(fā)生的不良反應(yīng)，如中毒反應(yīng)、喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合征、椎管內(nèi)麻醉、氣胸等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況 性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

鎖骨骨折是臨床上最常見創(chuàng)傷性疾病，鎖骨骨折手術(shù)單純頸叢阻滯切皮、縫皮可達(dá)到較好的麻醉效果，但剝離骨膜、復(fù)位固定等深部操作時(shí)痛感明顯。單純臂叢阻滯對(duì)剝離骨膜復(fù)位、復(fù)位固定等深部操作麻醉較完善，但切皮、縫皮時(shí)痛感明顯。這與鎖骨手術(shù)區(qū)域的皮膚及鎖骨周圍附著組織不是由單一頸叢或臂叢神經(jīng)支配有關(guān)。鎖骨骨折手術(shù)如需獲得滿意的麻醉效果，阻滯范圍要求C3～T1。

從理論上頸叢聯(lián)合臂叢阻滯可完全阻滯上至C3下至T1、T2神經(jīng)根，所以傳統(tǒng)的鎖骨骨折的麻醉選擇可阻滯肩部皮膚、鎖骨周圍皮膚、鎖骨及其附著組織的神經(jīng)[3]，從而達(dá)到手術(shù)無痛，適度肌松的麻醉要求，但由于是一種盲探式操作，需患者清醒配合及準(zhǔn)確訴說異感，如遇到肥胖、骨折錯(cuò)位嚴(yán)重、解剖標(biāo)志不清及不合作患者時(shí)，阻滯不全及麻醉失敗時(shí)有發(fā)生[4]；常需增加局部麻醉藥的劑量或輔助使用靜脈麻醉藥物，從而增加副作用的發(fā)生率。本試驗(yàn)通過神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用，采用適度的頻率和強(qiáng)度電流刺激高位肌間溝，反射性引起所支配肌肉收縮，從而準(zhǔn)確定位，既減少了麻醉藥用量，又減少了麻醉并發(fā)癥。

總之，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的高位肌間溝阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定中的麻醉，麻醉效果可靠，并發(fā)癥少，是一種較理想的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]牟虹，王光輝，殷雁斌.臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2007，23；3247-3248.

[2]宋建平.神經(jīng)刺激器輔助定位在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J]. 青海醫(yī)藥雜志，2010，04：14-15.

[3]胡思光， 張華， 陳敏玲. 神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢麻醉用于老年患者的臨床觀察[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2010，04：574-575.

[4]曾秋谷，楊奕尤， 梁華娜， 等. 艾司洛爾治療甲狀腺手術(shù)頸叢麻醉期心血管副反應(yīng)[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，31：153+160.編輯/哈濤