一次頓服氯氮平片5000mg致意識障礙搶救成功1例病例報告

氯氮平屬于一類非典型抗精神病藥物，由于其作用相對較強，治療效果較快，適用范圍較廣，在醫院精神科中受到廣泛的應用，但是氯氮平的副反應相對比較多，主要為心動過速、口干、眩暈、流涎、乏力、便秘、白細胞減少以及惡心等。氯氮平大劑量中毒會引起患者的肝腎能力損害、體溫不升以及體位性低血壓等等，還會對患者的多器官造成損害，氯氮平可以直接抑制腦干網狀結構上行激活系統，中毒后均出現意識障礙，主要表現為昏迷。因為抑制突觸部位交感神經遞質再攝取，降低癲癇閾值，容易抽搐，多呈癲癇樣大發作和口角反復抽動。氣道分泌物增多、流涎是氯氮平中毒特征之一，但目前機制不明，采取有效的綜合治療非常關鍵。本例患者自已一次頓服氯氮平片5000mg后出現意識障礙、抽搐，在搶救前期以洗胃、輸氧、強心利尿、升壓、輸液等對癥支持治療，以穩定生命體征為主，隨著氯氮平在體內濃度的下降，意識逐漸恢復，現將具體報告匯報如下。

1臨床資料

患者女性，33歲，因自已一次頓服氯氮平片5000㎎，3d后送來我院住院治療。患者有精神病史11年余，長期堅持服用氯氮平片、舒必利片治療，近幾年來晚上1次/d服用氯氮平片25㎎、舒必利片200㎎治療，病情穩定，并于2008年結婚，現已懷孕2個月，與其夫在外打工，工作能力尚可，但于2010年8月30日中午因家庭瑣事與其夫爭吵后，于當晚20：30自已一次頓服氯氮平片5000㎎后1h不省人事，至當晚其夫上晚班22：00回家后，發現患者倒在地上不省人事伴抽搐、口吐白泡，即于當晚22：50送至當地醫院搶救，當時體格檢查：體溫36.8℃，脈搏110次/min，呼吸28次/min，血壓110/66㎜Hɡ，神志不清，呼之不應，呈淺昏迷狀態，強刺激下也無反應，口角可見較多白沫，口唇無紫紺，兩側瞳孔等大等園，直徑約3㎜，對光反射靈敏，勁無抵抗，兩肺可聞及少許痰鳴音，心率110次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。入院后給予自動冼胃機洗胃，共給予清水19L洗胃，并給予吸氧，導尿，補液，監測生命體征，查床邊B超示：宮內妊娠，胚胎存活；肝膽脾胰、腎、膀胱未見明顯異常。生化檢查示：鉀3.35mmol/L，心肌酶正常，血氣基本正常，心電圖示：竇性心動過速，處理后神志好轉，但后出現肺水腫，血壓下降，急查胸片示：未排除肺水腫改變。給予強心、利尿處理，并予多巴胺升壓處理，病情明顯好轉，無咳嗽，無氣促，神志清，停用多巴胺，血壓維持在110/70mmHg，心率96次/min，雙肺呼吸音稍粗糙，未聞及干濕性羅音，雙下肢無水腫，家屬要求轉回家中醫院治療，出院診斷\"藥物（氯氮平）中毒、急性肺水腫、早孕\"。于2010年9月2日晚20：30轉入我院住院治療，入院時患者體溫37.2℃、心率80次/min、血壓110/75mmHg，臉色稍顯蒼白，呈嗜睡狀態，接觸交談被動，問話不答，不愿意暴露內心體驗，心肺無異常，生理反射存在，病理反射未引出，即給予輸液1000ml，次日查房患者仍呈嗜睡狀態，口水外溢，四肢肌力下降，大聲叫喚其名字可點頭應答，給予監測生命體征，加大輸液量，合并氫氯噻嗪片25mg 2次/d利尿，患者出現排尿困難，給予毛巾熱敷、膀胱按摩等處理，排尿困難改善，3d后意識逐漸恢復正常，在住院過程中還出現了便秘，高催乳素血癥等，于2010年9月5日復查心電圖示：①竇性心律； ②Ⅱ、Ⅲ、AVF T波低平； ③Q-T間期延長，病情穩定，后未再出現意識障礙，以痊愈療效出院。

2討論

氯氮平屬于一類非典型抗精神病藥，因為氯氮平的抗精神病效果顯著，而且不存在錐體外系作用，所以經常會應用在治療精神分裂等病的治療，治療效果好，具有非常強的鎮靜效果。氯氮平可以直接抑制腦干網狀結構上行激活系統，中毒后均出現意識障礙，主要表現為昏迷。因為抑制突觸部位交感神經遞質再攝取，降低癲癇閾值，容易抽搐，多呈癲癇樣大發作和口角反復抽動。氣道分泌物增多、流涎是氯氮平中毒特征之一，但目前機制不明。氯氮平是目前療效較好的抗精神病藥物之一，但由于它的不良反應較重，現已列入二線臨床用藥，如果過量服用易引起中毒，目前尚無特效解藥治療。氯氮平大劑量中毒會引起患者的肝腎能力損害、體溫不升以及體位性低血壓等等，還會對患者的多器官造成損害，所以，使用有效的綜合治療非常關鍵。氯氮平中毒患者搶救措施為，首先對患者實施徹底洗胃，使毒物能夠最大化的被清除，在患者食入毒物大概6h之后，毒物已經進入到患者的小腸[1]，但是還是有很多毒物長時間留在患者的胃黏膜皺襞之內，所以不能局限于患者的服毒時間有沒有超出6h，其次，氯氮平能夠提高患者的唾液分泌，患者在清醒的時候吞咽能力正常，但是在患者昏迷情況之下，大量唾液留在患者的口腔[2，3]，由口腔流出為流涎，倘若流到患者的氣管造成嗆咳或者是氣道不順，與此同時，氯氮平中毒一般出現呼吸抑制，所以，為了確保患者的氣道暢通，保證患者能夠實施有效的換氣，對患者實施氣管插管屬于搶救的關鍵措施，其次，患者倘若出現深度昏迷，發生會對患者的生命產生威脅的呼吸以及循環障礙，需要馬上為患者實施人工氣道，為患者進行強心以及利尿的藥物治療，幫助患者盡快的恢復意識，為患者實施一定劑量的促醒劑也是非常重要的[4]，但是倘若患者沒有出現呼吸衰竭等威脅到生命的情況，不需要實施促醒劑，以免引起患者的抽搐和躁動。

本例患者自已一次頓服氯氮平片5000mg后出現意識障礙、抽搐，在搶救前期以洗胃、輸氧、強心利尿、升壓、輸液等對癥支持治療，以穩定生命體征為主，隨著氯氮平在體內濃度的下降，意識逐漸恢復，在搶救后期送來我院治療，氯氮平片在體內未代謝及排泄完全，出現排尿困難、流涎，便秘，嗜睡、高催乳素血癥、心電圖改變等均與氯氮平副作用相關（阻斷垂體DA受體，抗膽堿能作用），若出現類似病例應當在意識障礙逐漸恢復之后再住院觀察，加大輸液量，加快氯氮平的排泄，防止氯氮平不良反應，以利患者完全康復。不知目前國內服此高量有無搶救成功及搶救經驗的報道，特此報道作為交流。

參考文獻：

[1]鄒淑俊，李冬杰，李景芳.氯氮平藥物中毒38例臨床分析與護理[J].齊魯護理雜志，2005年11..18.

[2]朱丹，劉麗敏，池艷春.新型樹脂灌流器搶救危重型藥物中毒的臨床觀察[J].黑龍江醫學，2002.26.11.

[3]陶園，艾皖萍，李業桂，高瑛，滿萌.血液灌流治療重度藥物中毒患者的監護及效果觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011.32.09.

[4]王文蕓，蔡挺.急診床邊血液灌流搶救重度藥物中毒37例觀察[J].現代實用醫學，2005.17.06.編輯/王海靜