熒光素注射液致過敏性休克的特點與機制分析

熒光素是眼科臨床非常有用的診斷工具，如熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）對于眼底疾病的診斷與鑒別診斷、療效觀察、預(yù)后判斷等具有非常重要的臨床意義，但臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)（ADR）比較多見，致過敏性休克的發(fā)生率約為0.08%～0.23%[1-2]，國內(nèi)文獻不斷有熒光素致過敏性休克的報道，但未見對其致過敏性休克的特點與機制進行分析的報道。

1資料與方法

檢索CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，檢索時間截止至2014年6月30日，以\"熒光素\"、\"休克\"、\"過敏反應(yīng)\"、\"死亡\"等為檢索詞進行檢索，下載文獻后剔除綜述、重復(fù)病例報告、不符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者，共獲56例。統(tǒng)計病例報告的患者性別、年齡、原患疾病、藥物和食物過敏史、給藥劑量與途徑、發(fā)生過敏性休克的時間、臨床表現(xiàn)、處理與轉(zhuǎn)歸等，分析過敏性休克的特點與致病機制，提出合理用藥建議。

2結(jié)果

2.1性別與年齡 56例患者年齡23～84歲，平均（55.7±16.2）歲。>41歲的中老年患者占比77.4%。男女性別比為1∶2.11。

2.2原患疾病與過敏史 患者均患有視網(wǎng)膜病變、黃斑變性（AMD）等疾病。青霉素過敏史5例，對多種藥物與食物過敏史2例，蜂刺過敏史1例，本品過敏1例，無藥物過敏史34例，未交待藥物或食物過敏史11例。56例中高血壓患者9例（17.0%）。

2.3給藥途徑與劑量 56例中行FFA，靜注給藥51例（91.1%），局部滴眼3例（5.4%），皮膚點刺試驗2例（3.5%）。進行FFA的46例中，劑量為20% 3 mL 26例，10% 5 mL 13例，20% 2.75 mL 2例，20% 2.5 mL 1例，1% 3 mL 1例，劑量不明4例。4例因過敏性休克發(fā)生在過敏試驗期間，故未進行FFA。

2.4發(fā)生時間 4例進行過敏試驗時發(fā)生，1例未進行過敏試驗即行滴眼發(fā)生，1例在過敏試驗陰性后靜注20%注射液約2 mL發(fā)生，4例發(fā)生在注藥并結(jié)束造影以后，其余46在過敏試驗陰性后靜注高濃度注射液后3 s～20 min內(nèi)發(fā)生。

2.5臨床表現(xiàn) 過敏性休克的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要的臨床表現(xiàn)（報道10例次以上者）為循環(huán)系統(tǒng)（如血壓降至休克水平80/50 mmHg 53例，面色蒼白23例，大汗淋漓16例，口唇、四肢或顏面發(fā)紺13例，四肢厥冷13例，脈搏細弱12例，暈厥11例等）、神經(jīng)系統(tǒng)（意識喪失16例，大小便失禁13例等）、呼吸系統(tǒng)（呼吸困難12例，胸悶12例等）和皮膚瘙癢（11例）、惡心17例等。

2.6治療與轉(zhuǎn)歸 經(jīng)搶救恢復(fù)正常50例，死亡6例（11.3%）。恢復(fù)時間3 min～36 h（室顫），半數(shù)患者在60 min以內(nèi)恢復(fù)。

3討論

3.1過敏性休克特點 ①女性多見：是否與女性眼科疾病發(fā)病率高、女性對藥物更敏感并對FFA操作耐受性差有關(guān)有待進一步研究。②中老年患者多見：>41歲的中老年人占77.4%，高血壓患者也比較多（17.0%），這與Musa等[4]報告的高血壓和老年人行FFA時ADRs的高發(fā)生率（11.2%）一致。③與給藥途徑有關(guān)而與制劑純度無關(guān)：本品致過敏性休克國外（制劑純度高）與國內(nèi)都有報道，而且涉及多種給藥途徑，56例中51例由靜脈推注引起，3例是局部點眼，2例是為了證明患者是否對本品過敏，有個別病例報告認為與制劑純度有關(guān)可能也屬推測。④與給藥濃度和推注速度有關(guān)：濃度越高、推注速度越快越容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。⑤過敏試驗不能預(yù)測休克的發(fā)生：56例中盡管47例過敏試驗陰性，但使用本品后仍發(fā)生了過敏性休克，說明本品的過敏試驗對預(yù)測過敏性休克的發(fā)生與否意義不大，這與文獻[5]報告一致，皮膚過敏試驗并不能預(yù)測非免疫學(xué)反應(yīng)，但對過敏反應(yīng)的預(yù)測仍有價值；⑥致過敏性休克機制多樣性。⑦患者狀態(tài)有關(guān)。如患者處于精神緊張、疲勞和空腹等狀態(tài)也是發(fā)生過敏性休克的高危因素。⑧醫(yī)患溝通不夠：快速靜脈推注本品、FFA操作過程中使用強光照射、術(shù)前醫(yī)患溝通不夠等，對患者產(chǎn)生較大的心理壓力，心理素質(zhì)差的患者就會產(chǎn)生緊張情緒。

3.2過敏性休克機制 ①IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。本品所致的ADR大多（67.3%）屬于過敏型反應(yīng)，32.7%屬于非過敏型反應(yīng)。在對死亡及其他病例進行的檢測中發(fā)現(xiàn)，血清和肺中類胰蛋白酶（tryptase）水平升高證明有巨細胞的參與。②組胺介導(dǎo)的低血壓反應(yīng)。組胺是引發(fā)本品ADRs的重要介質(zhì)[4]。有報告稱，使用本品發(fā)生ADR的患者中，66%的患者血漿組胺水平升高。未發(fā)生ADR的患者中僅有15%的患者組胺水平升高。有的患者其體內(nèi)類胰蛋白酶水平（14.4 ng/mL）和組胺（4.12 ng/mL）水平均升高。由56例患者使用的抗過敏性休克藥物也可推知，腎上腺素、地塞米松和多巴胺等藥物有效，說明患者的過敏性休克主要是由過敏型和非過敏型（組胺）機制所引起。③其他機制。心因性因素在過敏性休克中也起了很大作用。

3.3合理用藥建議 ①對本品有過敏史的患者禁用，有藥物過敏史和過敏體質(zhì)（哮喘）患者慎用，腎功能不全的患者可致本品在體內(nèi)停留時間過長，易發(fā)生不良反應(yīng)，故禁用。②盡量選用10%的本品注射液，20%高濃度盡量不用。③進行FFA之前根據(jù)患者的個體差異，可給予苯海拉明或氯苯那敏等抗過敏藥物，一則預(yù)防過敏反應(yīng)，二則這些藥物具有鎮(zhèn)靜作用，可安定患者的情緒。④對年老體弱者最好不進行FFA，必須時也應(yīng)適當(dāng)延長推注藥液的時間。⑤治療室應(yīng)準(zhǔn)備好急救的器材和藥品，保證患者一旦發(fā)生過敏性休克后能立即應(yīng)用。⑥加強用藥中和用藥后的觀察，發(fā)現(xiàn)有過敏性休克征兆，立即停止FFA并進行處理。⑦FFA結(jié)束后，應(yīng)囑患者在治療室外休息30 min左右。⑧醫(yī)務(wù)人員對患者發(fā)生的ADR判斷要準(zhǔn)確，針對不同的臨床表現(xiàn)使用不同的藥物進行治療。⑨使用本品前醫(yī)務(wù)人員有必要對患者進行心理疏導(dǎo)。

參考文獻：

[1]彭單云，董正華.熒光素注射液的不良反應(yīng)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25（1）：93.

[2]張煒，徐媛，周輝，等.熒光素眼底血管造影檢查的醫(yī)療護理安全防范與對策[J].中國醫(yī)刊，2009，44（6）：64-66.

[3]鄧普珍.臨床休克學(xué)[M].上海，上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：54-55.

[4]Musa F，Muen WJ，Hancock R，et al.Adverse effects of fluorescein angiography in hypertensive and elderly patients[J].Acta Ophthalmol Scand，2006，84（6）：740-742.

[5]Kalogeromitros DC，Makris MP，Aggelides XS，et al.Allergy skin testing in predicting adverse reactions to fluorescein：a prospective clinical study[J].Acta Ophthalmol，2009，87：1-4.

編輯/肖慧