高齡患者埋伏阻生智齒的拔除

摘要：目的 探討高齡，超高齡患者埋伏阻生智齒的拔除的方案設(shè)計(jì)，注意事項(xiàng)，并發(fā)癥的預(yù)防與處理。方法 在為我院收治的11例高齡患者埋伏阻生智齒的拔除患者。通過切開，翻瓣，增隙，去骨或分牙的方法拔除11例高齡患者的埋伏阻生智齒。結(jié)果 11例患者均獲得1期愈合，無1例斷根，干槽癥，皮下氣腫，臨牙損傷，頜骨動(dòng)脈出血，下齒槽神經(jīng)損傷，下頜骨骨折等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)過術(shù)前檢查，阻力分析，手術(shù)方案設(shè)計(jì)，精確的操作，必要的術(shù)前用藥，良好的溝通，即使高齡超高齡患者均可順利拔除埋伏阻生智齒。

關(guān)鍵詞：智齒拔除；翻瓣去骨；埋伏阻生

下頜埋伏阻生由于存在冠，根，鄰牙阻力及其上方覆蓋的骨組織和齦片的阻力給拔除帶來了較大的困難，并使手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后水腫，張口困難。而老年人的阻生智齒常由于影響修復(fù)，局部長(zhǎng)期炎性反應(yīng)所致下頜骨骨髓炎，骨吸收，牙槽骨萎縮，冠周及頰部膿腫及瘺管，造成開口困難，顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，所以即使高齡也必須拔除。但高齡患者由于骨鈣流失造成骨質(zhì)變脆，易骨折，心肺功能下降，伴有血壓，血糖高，這也是手術(shù)醫(yī)師必須認(rèn)真的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組11例患者，男7例，女4例。基本年齡分布：60～69歲5例，70～79歲3例，80～85歲3例。阻生分型：近中阻生4例，水平阻生3例，垂直低位阻生2例，前下傾位1例，頰舌向1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 11例患者均拍攝的曲面斷層平片，以了解患者牙根形態(tài)，彎曲及根尖與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系。4例患者由于存在炎癥反應(yīng)，骨吸收陰影，或根尖與下頜管距離較近，同時(shí)做了CT三維重建，以便更直觀的觀察炎性骨吸收腔隙的大小及形態(tài)，根尖與神經(jīng)管的關(guān)系，整體下頜骨吸收情況，對(duì)于心功能較差或體弱者同時(shí)做了心電圖，心電彩超檢查及活動(dòng)耐量檢查。炎癥明顯的患者加做了血常規(guī)，出凝血時(shí)間的檢查，及請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。

1.2.2麻醉 以含1：5～20萬單位腎上腺素的2%的利多卡因[1]做下齒槽神經(jīng)，頰長(zhǎng)神經(jīng)，舌神經(jīng)的常規(guī)傳導(dǎo)阻滯麻醉，并加入5mg地塞米松的上述麻藥做第三磨牙頰側(cè)及遠(yuǎn)中的做局部浸潤麻醉[2]。

1.2.3阻力分析 對(duì)于患牙的冠阻力，根阻力，臨牙阻力以及牙外的軟組織的阻力，骨阻力要有全面地掌握[3]。

1.2.4切口及手術(shù)方法 切口均采用傳統(tǒng)的L型切口，即沿第二磨牙遠(yuǎn)中中份向后切開，然后再沿其牙齦溝向頰側(cè)切開并延長(zhǎng)切口至頰齦溝之前，要深達(dá)骨面，將粘骨膜全層切開。用骨膜分離器將軟組織瓣全層分離，使其充分暴露術(shù)野，以矩形去骨法在智齒頰舌側(cè)向遠(yuǎn)中鑿開骨皮質(zhì)，然后在末端橫向鑿骨使其鑿口相連，再用半圓鑿的弧面扣在智齒所覆蓋的骨質(zhì)上進(jìn)行贈(zèng)隙，并向遠(yuǎn)中掀開整塊骨片，并清理出切口。近中阻生者，往往經(jīng)遠(yuǎn)中增隙，使其有空間向遠(yuǎn)中旋轉(zhuǎn)移位，便可脫離阻力點(diǎn)順利挺出。水平阻生者上述切口常需加以延長(zhǎng)即所謂三角瓣法[4]，如上的翻瓣，去骨，但要繼續(xù)尋找阻力點(diǎn)，逐步將其鑿除便可將牙旋轉(zhuǎn)，挺出，但有些患牙近中部分位置較低且在第二磨牙頸部和外形高點(diǎn)之下者，往往需要分牙，即用渦輪鉆磨斷患牙頸部，將冠部，根部分別挺出[5]。垂直低位者，則需沿牙周增隙，將其外形高點(diǎn)以上部分撐開，便可輕易挺出患牙。頰舌向和前下傾位阻生者無非是增隙，去骨，分牙，將牙挺出。通常經(jīng)清理窩洞碎骨片后，直接縫合切口完成手術(shù)，但經(jīng)渦輪鉆分牙者，由于其產(chǎn)生的碎屑難以徹底清理且機(jī)器供水及手機(jī)在基層醫(yī)院難以徹底消毒，常需經(jīng)雙氧水，生理鹽水清洗拔牙窩后，加以縫合，以防止感染及皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后通常靜脈點(diǎn)滴抗生素，激素，主要預(yù)防水腫，感染的發(fā)生。

1.2.5與患者及家屬的充分溝通 必須將智齒的危害，拔牙的必要性，術(shù)前診斷，手術(shù)方案，術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥及預(yù)防的措施跟患者講清楚，求得患者的配合及家屬的支持。

2 討論

2.1由于高齡患者前來就診常因?yàn)榫植块L(zhǎng)期感染，在冠周或下頜嚼肌前緣處形成反復(fù)的膿腫，瘺管，造成開口困難，牙槽骨吸收，顳頜關(guān)節(jié)癥狀以及全身癥狀。所以，必須拔除患牙，消除炎癥。

2.2我們討論的埋伏阻生的拔除常需去骨，這就涉及量的問題，只要能拔除即可，要遵循最少量去骨的原則。而對(duì)于一些患者，僅增隙就可拔除，不必鑿骨。

2.3面對(duì)必須分牙的情況，我們常采用高速渦輪鉆，切割的深度夠用骨鑿增隙使其裂開即可，而沒有必要一直將其割斷而增加碎屑的污染，造成清理的困難。

2.4對(duì)于劈牙，我們采取了刻意的回避，因?yàn)榕_的走向很難控制，易造成斷根，骨板斷裂，創(chuàng)傷臨牙，增加的震動(dòng)引發(fā)患者恐懼，甚至造成下頜骨動(dòng)脈出血，下頜骨折等癥狀。而去骨是在可控之下的精確去骨，從而也避免了一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5由于種植機(jī)轉(zhuǎn)速低故產(chǎn)熱少，對(duì)骨組織的熱損傷少，且有獨(dú)立的無菌供水系統(tǒng)，管道一次性使用，手機(jī)和鉆頭均能嚴(yán)格消毒，對(duì)防止感染，水腫有極大地助益。

2.6由于患牙長(zhǎng)期感染，常造成患牙局部或一側(cè)的骨吸收，這反倒給手術(shù)提供了一定的便利，只需沿未吸收的一側(cè)的長(zhǎng)軸進(jìn)行增隙，常較易拔除患牙。

2.7麻醉時(shí)加付腎素，激素可使術(shù)野清楚，預(yù)防術(shù)后水腫，但對(duì)于高血壓患者還應(yīng)慎用；術(shù)后抗生素的應(yīng)用對(duì)于高齡患者預(yù)防感染，促進(jìn)拔牙創(chuàng)的早期機(jī)化，愈合還是有必要的。

2.8充分地溝通，取得患者的配合及家屬的支持對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行及避免事后產(chǎn)生誤解以及出現(xiàn)法律糾紛都是非常必要的。

2.9對(duì)于確實(shí)必須手術(shù)，而患者一般情況較差的患者，不應(yīng)勉強(qiáng)在門診進(jìn)行手術(shù)，而應(yīng)收入院，到大手術(shù)室進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉磊.阻生牙拔除術(shù)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，9：76.

[2]楊連山，孫洪梅.局部注射地塞米松預(yù)防下頜阻生智齒拔除后并發(fā)癥的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，5（6-14）：80-85.

[3]耿溫琦，王收年.下頜阻生智齒[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，5：47.

[4]胡開進(jìn).標(biāo)準(zhǔn)拔牙手術(shù)圖譜[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，5：76.

[5]陳江.阻生第三磨牙拔除臨床指南[M].北京：人民軍事出版社，2006，10：85.

編輯/哈濤