乳腺癌術后上肢重度淋巴水腫患者行淋巴化下腹部皮瓣移植血管吻合術的護理體會

目前，手術是大部分乳腺癌患者的首選治療方法，由于術中清掃腋窩淋巴結、術后放療、患者身體質量指數過大等原因[1]，患者容易出現上肢淋巴回流代償障礙或淋巴負荷增加而發生上肢淋巴水腫[2]，導致患者上肢腫痛、活動受限，影響患者的生存質量[3]。有報道顯示，接受單獨前哨淋巴結活檢患者的淋巴水腫發生率為3%，而接受前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃者的淋巴水腫發生率則達到27%[4]。輕度淋巴水腫隨著側支循環的建立可自行緩解，而重度淋巴水腫不能自行緩解，需要采取適當的治療方法。我科室從2010年6月～2014年2月采用淋巴化下腹部皮瓣移植血管吻合術共治療6例乳腺癌術后重度淋巴水腫患者，在圍手術期對患者進行了專業護理，獲得了滿意效果，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組6例，均為女性，已婚，與家人同住，年齡48～56歲，平均年齡52歲，家居農村2例，小學文化程度以下1例。6例患者均未發生遠處轉移，未合并其它疾病，如糖尿病、心臟病、腎病等，均有乳腺癌根治性手術、化療、放療史。均為單側上肢淋巴水腫，其中，乳腺癌根治性手術后1年內發生患肢重度水腫者（患側上肢最大周徑比健側增加>6 cm[5]，腫脹明顯，可表現橡皮腫、淺靜脈曲張、疼痛，累及范圍廣，并伴有上肢活動障礙）1例，術后1～2年內發生患肢重度水腫者3例，術后2～3年內發生患肢重度水腫者2例，術后3年后發生患肢重度水腫者1例。

1.2方法 利用顯微外科技術，將患者下腹部皮瓣，連同旋髂動靜脈周圍淋巴結及脂肪組織一起移植至腋窩和胸壁，將腹壁下動靜脈與肩胛下動靜脈吻合。手術中首先松解腋窩血管周圍疤痕組織，并將下腹部皮瓣的腹股溝區淋巴脂肪組織覆蓋于腋靜脈區，皮瓣的成活將使局部淋巴管再生，在局部建立新的淋巴循環側支，改善回流。術中同時將下腹部皮瓣的余下部分填充在乳腺癌術后的胸壁缺損區域，重建了患側乳房，恢復了患者形體。

1.3結果 手術后1 w，6例患者的患側上肢淋巴水腫均有明顯改善。患者患側腕上-1寸、肘下-1寸、肘上4寸的肢體周長均明顯縮小，最大縮小幅度為5 cm，重度水腫轉為中度水腫，腫脹明顯緩解，患肢的刺痛減輕，患者對手術效果非常滿意。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 由于患者癥狀較重，加之部分患者對自身疾病治療與康復知識缺乏，患者和家屬有緊張焦慮情緒。護理人員應熱情對待患者，主動并有針對性地與患者交談，介紹有關疾病的知識、手術的必要性、手術方案及手術后可能的并發癥、手術效果、術后形態和功能恢復情況，讓患者有充分的思想準備。耐心傾聽患者的主訴，通過積極有針對性的心理護理，減輕患者恐懼焦慮情緒，使患者積極配合治療和護理。

2.1.2皮膚準備 術前要保護供區的皮膚和血管，禁止靜脈穿刺，清洗創面周圍正常皮膚，去除污垢，剃除體毛，注意勿剃破皮膚。

2.1.3教會患者有效咳嗽、排痰，預防上呼吸道感染，同時預防術后因咳嗽增加腹部張力引起腹部切口疝，影響切口愈合。練習床上半臥位、床上大小便。

2.2術后護理

2.2.1病室環境 患者術后應安置在安靜、清潔、通風的病室，室溫保持在26℃～28℃。

2.2.2病情觀察 術后6 h內按照全麻術后護理執行，嚴密觀察生命體征的變化，保持呼吸道通暢，防止誤吸。

2.2.3體位及活動 全麻術后患者取去枕平臥位，頭偏向一側，患肢下墊薄枕，防止患肢懸空過久產生疲憊及慢性牽拉，引起皮瓣疼痛、撕脫；全麻6 h后取半臥位、屈髖、屈膝位，雙腿微屈，膝下墊軟枕，以減輕腹部張力。術后嚴格臥床休息3 d，3 d后鼓勵患者下床活動。

2.2.4皮瓣血運的觀察 術后24～48 h 容易發生血管危象[6]，術后2 d 應密切觀察皮瓣血運變化，觀察1次/4 h，檢查皮瓣遠端縫合部位有無蒂部反折、扭轉、受壓等，密切觀察皮瓣皮膚的顏色、腫脹度、溫度、毛細血管充盈時間及皮膚彈性的情況，如皮膚顏色紅潤，皮溫正常，毛細血管反應正常，按之有彈性，說明血運好；如皮膚顏色蒼白或青紫、皮溫低、毛細血管充盈時間過長，提示發生血液循環障，及時通知醫生作相應處理。因皮瓣移植成活后，皮瓣感覺及耐磨性較差，應防止移植皮瓣燙傷、凍傷及過度磨損，囑患者穿寬松褲，避免皮瓣受壓，影響皮瓣血運。6例患者的皮瓣皮膚的顏色、腫脹度、溫度、毛細血管充盈時間及皮膚彈性均正常。

2.2.5傷口護理 術后皮瓣常有少量滲血，如術區出現大量滲血，立即通知醫生進行處理。6例患者均未出現大量滲血，有2例少量滲血，給予立即更換敷料處理。胸部用多頭胸帶適當加壓包扎，腹部用腹帶適當加壓包扎，合理的加壓可以保證皮瓣血運良好和植皮成活。

2.2.6管道護理 保持術區引流管通暢，防止引流管打折、脫出，做好患者和家屬的宣教。定時觀察引流管的顏色、性狀和量，如術后第1 d發現引流液增多，顏色鮮紅，>100 mL/h，立即通知醫生進行處理，6例患者均未出現活動性出血。如引流液24 h<10 mL，皮下無積液，可考慮拔管。會陰護理2次/d，保持尿管的清潔、通暢，3 d后患者可以下床，及時拔除尿管。

2.2.7預防褥瘡 定時翻身，變換體位。翻身時禁止在床上拖拉患者特別要注意保護骨突出部位，可使用棉圈等使骨突出部位懸空被褥要平整并保持干燥，每次翻身后，對受壓的骨突出部位進行按摩。6例患者均未出現壓瘡。

2.2.8疼痛護理 注意患者傷口疼痛情況應及時有效采取止痛措施以防劇烈疼痛或精神過度緊張而引起血管痙攣。6例患者術后均使用鎮痛泵，未訴疼痛。

2.2.9生活護理 護理人員在做好患者的舒適與安全護理的同時，還要幫助患者做好生活護理，尤其在患者起臥排便時要扶助，避免患者自行用力，無意識的牽拉患手。

2.2.10飲食護理 指導患者合理飲食，多吃清淡且含蛋白質豐富的食物，多吃水果如香蕉等，含纖維豐富的蔬菜如芹菜等，避免排便困難。1例患者出現排便困難，使用開塞露后緩解。

2.2.11合理的功能鍛煉 因術后患肢長時間固定，故皮瓣斷蒂后應及時指導患者進行功能鍛煉，肢體活動從小幅度開始，協助其由被動鍛煉到主動鍛煉，動作幅度緩慢增加，以不引起局部疼痛為限，活動時切忌牽拉皮瓣，并用健肢幫患肢被動活動。拆除皮瓣縫線后，進一步加大活動幅度，鍛煉手指的各種功能及協調作用，盡快恢復手的靈活性。1例患者因懼怕功能鍛煉引起疼痛，不配合護士進行功能鍛煉，經護士耐心講解指導，并請同類患者現身說法后，這名患者能夠配合進行功能鍛煉，患肢功能恢復良好，淋巴水腫明顯改善。

3結論

應用攜帶淋巴組織的自體組織吻合血管游離移植，對乳腺癌術后上肢重度淋巴水腫進行治療，圍手術期護理對實現淋巴水腫的有效治療以及改善患者生活質量起著至關重要的作用。

參考文獻：

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[2]Sisman H， Sahin B， Duman BB， et al. Nurse-assisted educationand exercise decrease the prevalence and morbidity of lymphedema following breast cancer surgery[J].J BUON，2012，17（3）： 565-569.

[3]趙玉霞，徐波，劉建芬，等.乳腺癌患者的生活質量及其影響因素[J].現代護理，2006，12（8）：687-688.

[4]McLaughlin SA， Wright MJ， Morris KT，et al.Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection： Patient perceptions and precautionary behaviors[J]. J Clin Oncol，2008，26（32）：5220-5226.

[5]穆蘭花，張寒，陳茹，等.乳房再造和胸壁修復同時應用血管化的淋巴移植修復治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫[J].臨床腫瘤學雜志，2013，18（1）：54-56.

[6]Tan BK， Jorthy J， Ong YS， et al. Preferred use of the ipsilateral pedicled TRAM flap for immediate breast reconstruction： An illustrated approach [J]. Aesthetic Plast Surg，2012，36（1）：128-133.編輯/肖慧